Medisinsk behandling ved benmargskreft (Myelomatose)

Behandling av pasienter over 70 år

Lenalidomid-Deksamethason (LenDex)- baserte behandlinger

Lenalidomid-Deksametason (LenDex) er fra 2015 godkjent som førstelinjebehandling etter å ha blitt dokumentert bedre enn MPT (MP- thalidomid) i en klinisk multisenterstudie.

Per i dag er det vanligste alternativet i Norge Bortezomib-lenalidomide-dexamethason, da en multisenterstudie har vist økt overlevelse ved tillegg av bortezomib.

Det beste alternativet er likevel daratumumab-lenalidomide-dexamethason, men dette er ikke godkjent i Norge. 

Bortezomib-Lenalidomid-Deksametason (VRD)

Bortezomid-lenalidomid-deksametason (VRD) er fra 2017 dokumentert å være bedre enn LenDex hos pasienter der det ikke var planlagt høydose. Studien besto både av pasienter hvor HMAS kunne vært aktuelt, og pasienter hvor HMAS ikke var aktuelt. Gevinsten var like stor i begge gruppene. Dette er nok det mest potente regimet, og bør vurderes til pasienter man tror vil tåle parenteral Velcadebehandling.

Behandling av pasienter under 70 år

Standard behandling for pasienter under 70 år biologisk alder med adekvat allmenntilstand og gode organfunksjoner er HMAS (høydose melfalan med autolog stamcellestøtte). Behandlingsrelatert dødelighet er 1–2 %. 

Tilgjengeligheten av medikamenter som bortezomib og lenalidomid gir bedre responser før HMAS og lengre tid til progresjon etter HMAS. Behandlingen før HMAS er 4 sykluser med kombinasjoner av disse medikamentene og kortikosteroider. I Norge i dag bruker vi bortezomib-lenalidomid-dexamethason til disse pasientene. De fleste får også konsolidering med de samme medikamentene etter HMAS, og går deretter over til lenalidomid vedlikeholdsbehandling.

Forbehandling med melfalan alene er anbefalt. Dosen er vanligvis 200 mg/m2, men dosen bør reduseres hos eldre pasienter eller ved nyresvikt. Dobbel (tandem) HMAS utføres i dag hos pasienter med høyrisikosykdom.

Pasienter som ikke kan tilbys høydosebehandling får medikamentell behandling med hensikt å bedre livskvaliteten og forlenge overlevelsen.

Behandling av solitær tumor

Noen få pasienter har solitær (isolert) svulst av monoklonale plasmaceller (lokalisert sykdom/plasmacytom) enten i skjelett eller utenfor margen (ekstramedullært). Enkelte av disse pasienten kan helbredes med bestråling og/eller kirurgi. Pasientene må imidlertid utredes for, og i etterkant følges regelmessig med tanke på utvikling av ryggmargskreft.

Behandling til pasienter ved tilbakefall og/eller manglende respons på behandling

I pasienter som har stamceller lagret, og fortsatt kan tåle HMAS, gjøres HMAS etter induksjonsbehandling med vanlige andrelinjeregimer. Behandlingen fortsettes etter HMAS på ubestemt tid.   

Det finnes i dag mange alternative medikamenter og medikamentkombinasjoner til bruk ved tilbakefall av benmargskreft. Såkalte «novel drugs» inkluderer alt annet enn alkylerende medikamenter og kortikosteroider.

Medikamentene kan deles i:

• Alkylerende medikamenter: Melfalan, cyklofosfamid, bendamustin
• Imider (Immunmodulerende medikamenter): lenalidomid, pomalidomid
• Proteasomhemmere (PIer): Bortezomib, Karfilzomib, Iksazomib
• Antistoffer: Daratumumab, Elotuzumab, Isatuksimab
• BCMA-rettet behandling: belantamab mafodotin, cilta-cel, teclistamab, elranatamab
• Kortikosteroider: Dexamethason® (Prednisolon brukes i praksis ikke ved tilbakefall)

Mange hensyn må veies når man skal velge en kombinasjon til behandling av tilbakefall, og det eksisterer mange forskjellige meninger om dette.

1. Hvis man forventer god toleranse og det er god benmargsfunksjon, vil nok pasienten være tjent med triplettbehandling, det vil si dexamethason pluss to medikamenter fra forskjellige grupper overfor. Det best dokumenterte regimet og standard i Norge er isatuximab-carfilzomib-dexametason. Isatuximab kan erstattes med daratumumab, men dette er ikke godkjent i Norge.
2. Det er anbefalt å bytte medikamentgruppe ved tilbakefall. De vil si at hvis forrige behandling var basert på et imid, er det fornuftig å basere det neste på en proteasomhemmer, og motsatt. 
3. Bivirkninger man har fått må tas hensyn til når man velger medikamenter. Bortezomib kan gi nevropati, og de fleste kan gi benmargssuppresjon.

Andre hensyn kan også være aktuelle i vurderingen, slik som pasientens ønsker og praktiske implikasjoner.