Medisinsk behandling ved benmargskreft (Myelomatose)

Behandling av pasienter over 70 år

Daratumumab/Isatuximab-Bortezomib-Lenalidomid-Deksametason (DVRd/IsaVRd)

Daratumumab/isatuximab-bortezomid-lenalidomid-deksametason (DVRd/IsaVRd) er fra 2025 dokumentert å være bedre enn Bortezomib-LenDex hos pasienter der det ikke var planlagt høydose. Studiene besto både av pasienter hvor HMAS kunne vært aktuelt, og pasienter hvor HMAS ikke var aktuelt. Gevinsten var like stor i begge gruppene. Dette er per i dag det beste alternativet forspreke pasienter under 80 år.

Behandling av pasienter under 70 år

Standard behandling i Norge for pasienter under 70 år biologisk alder med adekvat allmenntilstand og gode organfunksjoner er HMAS (høydose melfalan med autolog stamcellestøtte) etter en forbehandling med VRd. Behandlingsrelatert dødelighet er 1–2 %. 

Tilgjengeligheten av medikamenter som bortezomib og lenalidomid gir bedre responser før HMAS og lengre tid til progresjon etter HMAS. Behandlingen før HMAS er 6 sykluser med kombinasjoner av disse medikamentene og kortikosteroider. I Norge i dag bruker vi bortezomib-lenalidomid-dexamethason til disse pasientene. Pasientene går deretter over til lenalidomid vedlikeholdsbehandling.

Forbehandling med melfalan alene er anbefalt. Dosen er vanligvis 200 mg/m2, men dosen bør reduseres hos eldre pasienter eller ved nyresvikt. Dobbel (tandem) HMAS utføres i dag hos pasienter med høyrisikosykdom.

Pasienter som ikke kan tilbys høydosebehandling får medikamentell behandling med hensikt å bedre livskvaliteten og forlenge overlevelsen.

Behandling av solitær tumor

Noen få pasienter har solitær (isolert) svulst av monoklonale plasmaceller (lokalisert sykdom/plasmacytom) enten i skjelett eller utenfor margen (ekstramedullært). Enkelte av disse pasienten kan helbredes med bestråling og/eller kirurgi. Pasientene må imidlertid utredes for, og i etterkant følges regelmessig med tanke på utvikling av benmargskreft.

Behandling til pasienter ved tilbakefall og/eller manglende respons på behandling

Det finnes i dag mange alternative medikamenter og medikamentkombinasjoner til bruk ved tilbakefall av benmargskreft. Såkalte «novel drugs» inkluderer alt annet enn alkylerende medikamenter og kortikosteroider.

Medikamentene kan deles i:

• Alkylerende medikamenter: Melfalan, cyklofosfamid, bendamustin
• Imider (Immunmodulerende medikamenter): lenalidomid, pomalidomid
• Proteasomhemmere (PIer): Bortezomib, Karfilzomib, Iksazomib
• Antistoffer: Daratumumab, Elotuzumab, Isatuksimab
• BCMA-rettet behandling: belantamab mafodotin, cilta-cel, teclistamab, elranatamab, linvoseltamab
• Kortikosteroider: Deksametason (Prednisolon brukes i praksis ikke ved tilbakefall)

Mange hensyn må veies når man skal velge en kombinasjon til behandling av tilbakefall, og det eksisterer mange forskjellige meninger om dette.

1. Hvis man forventer god toleranse og det er god benmargsfunksjon, vil nok pasienten være tjent med triplettbehandling, det vil si dexamethason pluss to medikamenter fra forskjellige grupper overfor. Det best dokumenterte regimet og standard i Norge er belantamab-bortezomib-dexametason. Bortezomib bør hos pasienter som er refraktære eller intolerante for dette, ersattes med pomalidomid. Isatuximab-carfilzomib-dexametason er et alternativ. 
2. Det er anbefalt å bytte medikamentgruppe ved tilbakefall. De vil si at hvis forrige behandling var basert på et imid, er det fornuftig å basere det neste på en proteasomhemmer, og motsatt.
3. Bivirkninger man har fått må tas hensyn til når man velger medikamenter. Bortezomib kan gi nevropati, og de fleste kan gi benmargssuppresjon.

Ved andre og senere tilbakefall vil andre regimer være aktuelle. De mest aktuelle medikamentene i rutinebehandling i Norge, i tillegg til kombinasjonene over, er:

• Carfilzomib (proteasomhemmer)
• Teclistamab/elranatamab (bispesifikke antistoffer)
• Venetoclax (bare til subgruppen med translokasjon t(11;14) i kreftcellene
• Cellegifter (melfalan, cyklofosfamid, bendamustin)

Det finnes også markedsførte medikamenter som ikke er godkjent til bruk i Norge. Disse kan man få via forsikring eller egenbetaling.

• Cilta-cel/Ide-cel (CAR-T)
• Talquetamab/Linvoseltamab (bispesifikke antistoffer)
• Melflufen (cellegift)
• Selinexor (XPO-hemmer)

Valgene mellom alle disse kan være kompliserte, og bør involvere leger med god innsikt i myelomatose.

Andre hensyn kan også være aktuelle i vurderingen, slik som pasientens ønsker og praktiske implikasjoner.