Kirurgisk behandling ved føflekkreft

Primær behandling

Føflekkreft behandles først og fremst med kirurgi. Ved mistanke om kreft i en føflekk kan denne i de fleste tilfeller fjernes av fastlegen. Fjerning av føflekker i spesielle lokalisasjoner som ansikt, øre, brystregionen, fingre, tær og fotsåle kan være kompliserte og krever spesielle hensyn. I slike tilfeller blir man gjerne henvist videre til spesialisthelsetjenesten. 

For å kunne vurdere føflekken fjerner man hele tumor og 2–5 mm rundt. Dette gjøres for å få en god histologisk undersøkelse og for å bestemme tumors tykkelse (Breslows), som igjen danner grunnlag for videre kirurgisk behandling.

Utvidet eksisjon

Dersom det etter histologisk undersøkelse blir påvist kreft i føflekken vil det utføres en ny operasjon, en såkalt utvidet eksisjon. Dette betyr at det fjernes ytterligere vev rundt arret der det tidligere ble fjernet en tumor. Vanligvis fjernes 1–2 cm rundt avhengig av tykkelsen på føflekken. Dette gjøres for å sikre tilstrekkelig margin rundt den fjernede svulsten slik at risiko for tilbakefall reduseres. I situasjoner der mye hud må fjernes og det vil være vanskelig å lukke såret direkte, kan det være nødvendig å bruke et hudtransplantat eller lapp-plastikk for å dekke den oppståtte defekten i huden.

De siste årene er de anbefalte eksisjonsbreddene for utvidet eksisjon ved histologisk påvist føflekkreft blitt redusert.

Eksisjonsvidde bestemt av tumortykkelse (Breslow)  
Føflekktypetype/Breslow tykkelse  Eksisjonsbredde (in vivo)
In situ/Lentigo maligna 0,5 cm
≤ 1 mm 1 cm
>1–2 mm 1 cm
>2–4 mm 2 cm
> 4 mm / Desmoplastisk
2-3 cm

Vaktpostlymfeknuter

I dag anbefales vaktpostlymfeknute-undersøkelse i diagnostikken av ondartete føflekker i huden. Man undersøker da den første lymfeknuten som først mottar eventuelle kreftceller fra svulsten ved spredning i lymfesystemet, kalt vaktpostlymfeknuten. Dette er primært aktuelt hos pasienter hvor tykkelsen på føflekken er mellom 1–4 mm uten sårdannelse, og eventuelt mindre tumorer dersom det foreligger sårdannelse. Prosedyren kan også tilbys til pasienter med tumortykkelse høyere enn 4,0 mm etter informasjon om fordeler og ulemper. Ved tynne føflekkreftsvulster  ≤  0,8 mm er risikoen for spredning til lymfeknutene liten.

I Norge anbefales denne prosedyren i første omgang ved ekstremitetsføflekker, altså føflekker på armer eller ben. Disse utgjør 40 % av totalt antall føflekkreft i hud, med fordeling 10 % på overekstremitet og 30 % på underekstremitet. Vaktpostlymfeknute-undersøkelse bør ideelt sett utføres før utvidet eksisjon. 

Lymfeknuter i armhulen eller lyske bør kontrolleres med ultralydundersøkelse og cytologi for å plukke ut pasienter med klar spredning til lymfeknuter og dermed redusere antall vaktpostprosedyrer. 

Videre lokalisering av vaktpostlymfeknute gjøres med lymfoscintigrafi (radioaktive isotoper) og blåfarge. Ved føflekk i hud må injeksjon av isotop og blåfarge gjøres rundt føflekken, eventuelt rundt arr hvis føflekken er fjernet. Radioaktiviteten og blåfargen følger lymfebanene til vaktpostlymfeknuten som da blir radioaktiv og blåfarget. Kirurgen kan ved hjelp av et spesielt apparat (Geigerteller) lokalisere området med høy radioaktivitet. Vaktpostlymfeknuten tas ut og sendes til histologisk undersøkelse. Analyse av vaktpostlymfeknuten vil være veiledende for videre behandling og oppfølging.

Hvis det blir funnet kreftceller i vaktpostlymfeknuten, vil ikke dette automatisk føre til at man fjerner alle lymfeknutene i området (lymfeknutetoalett). Avhengig av antall lymfeknuter som er affisert og størrelsen på spredningssvulstene, vil det vurderes om det er nødvendig å utføre et lymfeknutetoalett. Pasientene skal i slike tilfeller diskuteres i multidisiplinært team (MDT). Dersom det kun er påvist svært små spredningssvulster, vil pasienten kunne tilbys hyppig oppfølging med ultralyd som alternativ til lymfeknutetoalett. Fjerning av alle lymfeknuter øker risikoen for lymfødem, spesielt hvis de fjernes i lysken. Det er derfor en fordel å unngå dette hos pasienter med små spredningssvulster inntil det eventuelt blir nødvendig. Studier har ikke påvist dårligere prognose for pasienter som følges opp med ultralyd. Er spredningssvulstene til lymfeknutene store, vil det konsekvent behandles med lymfeknutetoalett.

Kirurgisk behandling av lymfeknutespredning

Hos alle pasienter med invasiv føflekkreft er det fare for spredning til regionale lymfeknuter. Affiserte knuter er faste eller harde i konsistensen, runde eller lett buklete i overflaten og er oftest den lymfeknuten som ligger nærmest den opprinnelige svulsten. Spredning til lymfeknuter er sjelden ved føflekker <1,0 mm i tykkelse, men for føflekker på 1,0 mm og tykkere vil tendensen til spredning øke med økende tumortykkelse.

Ved klinisk mistanke om lymfeknutespredning, kan cytologisk undersøkelse (FNAC) bekrefte diagnosen. En negativ FNAC er ikke nødvendigvis konklusiv og bør gjentas dersom lymfeknuten vedvarer i å være suspekt etter en kort observasjonsperiode. Åpen biopsi frarådes og gjøres kun unntaksvis. 

Som nevnt vil det ved store spredningssvulster til lymfeknutene alltid bli utført et lymfeknutetoalett hvor man fjerner alt lymfekuteholdig vev inkludert fettvev i området.

Kirurgisk behandling av lokalt tilbakefall

Lokalt tilbakefall (residiv) vil si at det påvises en svulst i eller under arret etter primæroperasjonen. Kirurgisk behandling er alltid førstevalget ved lokale tilbakefall.

In-transit metastaser er spredning som oppstår mellom primærtumor og den regionale lymfeknutestasjon. Behandlingen vil være avhengig av om det er én eller flere spredningssvulster, lokalisasjon og omfang av disse spredningssvulstene.

Dersom spredningssvulstene er lokalisert på arm eller ben, og kirurgisk behandling ikke er aktuell, kan akutell behandling være:

Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet har landsfunksjon for denne typen behandlingen.

Dersom svulsten sitter på trunkus, eller på ekstremitet når ILI/ILP ikke er aktuelt, kan lokal strålebehandling eller CO2-laserbehandling være et alternativ. Dette vil særlig være aktuelt hos eldre mennesker.

Amputasjon av ekstremitet er sjelden et aktuelt behandlingsalternativ.

Elektrokjemoterapi

Ved spredning av føflekkreft til huden der kirurgi ikke lenger er hensiktsmessig, kan det være aktuelt å forsøke behandling med elektrokjemoterapi (ECT). Ved denne behandlingen benyttes elektriske impulser for å øke gjennomtrengeligheten av cellegiften inn i tumorcellen. Denne behandlingen kan repeteres og kan brukes i tidligere bestrålte områder. Det oppnås ofte gode resultater. Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet har landsfunksjon for denne behandlingen.