Kirurgisk behandling av kreft i endetarmen (rektum)

Kirurgisk behandling av svulst som ikke er egnet for lokal eksisjon

Generelle prinsipper

Kurativ operasjon ved kreft som vokser dypere enn T1 sm1-2 (3) innebærer at man gjør en såkalt  formell (også kalt «stor») reseksjon, hvor hele eller deler av endetarmen fjernes med omgivende vev.

Det gjøres tarmtømming dagen før operasjonen. For å forebygge infeksjon gis antibiotika, vanligvis intravenøs engangsdose rett før operasjonen starter. Det legges epiduralkateter i ryggen for smertebehandling etter operasjonen og det legges inn kateter til urinblæren.

Under operasjonen ligger pasienten flatt på operasjonsbordet med bena i benholdere som gjør det mulig å endre benas posisjon underveis. Operasjonen utføres i narkose. Ved åpen operasjon legges et midtlinjesnitt fra skambenet til over navlen, ved laparoskopi gjøres operasjonen via korte snitt for kamera og operasjonsinstrumenter, og man legger kun et kort bikinisnitt for å fjerne tarm-preparatet. Når hele endetarmen og endetarmkanalen skal fjernes hender det at man snur pasienten over i mageleie før man dissekerer nedenfra.

Følgende prinsipper må følges

Tarmkrøset med regionale lymfeknuter, blod- og lymfekar settes av sentralt ved avgangen av blodåren som forsyner rektum ovenfra (arteria mesenterica inferior =IMA) når svulsten ligger i midtre eller øvre del av endetarmen.

Dersom svulsten ligger lavt i endetarmen mener mange at man kan sette av IMA rett nedenfor avgangen av arteria colica sinistra, slik at denne bevares og man får bedre blodsirkulasjon i det tilførende tarmløpet. Risikoen for kreftspredning til øverste lymfeknutestasjon (inne ved hovedpulsåren, aorta) er liten dersom svulsten ligger lavt i endetarmen. Fettvevet omkring endetarmen (mesorektum) er omgitt av en tynn bindevevshinne kalt den mesorektale fascie. Bekkenveggen kles av en - for det meste - tynn (parietal) fascie, men den er noe tykkere og mere solid midt baktil mot bekkenveggen (Waldeyers fascie), og midt fortil (Denonvilliers fascie). Disseksjonen omkring sigmoideum-krøset blir utført som ved sigmoideum-reseksjon. Videre nedover i bekkenet må disseksjonen gjennomføres presis i sjiktet (det anatomiske planet) mellom den mesorektale fascien og fascien på bekkenveggen. Dersom man dissekerer inn i mesorektum øker risikoen for lokalt tilbakefall, og dersom man dissekerer utenfor fascien på bekkenveggen øker risikoen for skade på nerver og blodårer i dette området.

Dersom svulsten vokser lokalavansert – det vil si helt inn til mesorektale fascie, eventuelt utenfor fascien, eventuelt inn i naboorgan, er det nødvendig å føre disseksjonen utenfor det mesorektale planet for å sikre frie marginer. Dersom det mistenkes innvekst i naboorgan (prostata, sædblærer, vagina, livmor, benete strukturer i bekkenet), må organet fjernes for å oppnå radikalitet; dette inngrepet kalles Beyond TME (eventuelt utvidet TME). Disse operasjonene er sentralisert til OUS-Radiumhospitalet for pasienter som bor i Helseregion Sør-Øst.

Ved svulster helt øverst i rektum skal disseksjonen utenfor mesorektum og deling av endetarmen utføres i nivået 5 cm nedenfor nedre kant av svulsten. Hvis det da står tilbake en liten rest av mesorektum nederst i bekkenet, kalles operasjonen for partiell mesorektal eksisjon (PME).

Ved lavere beliggende svulst må man fjerne hele mesorektum og dette inngrepet kalles total mesorektal eksisjon (TME). Ved de lavest beliggende svulstene er det tilstrekkelig med en fri margin på 1 cm i tarmveggen nedenfor svulsten dersom man planlegger å skjøte tarmen. Tilførende tarmløp deles på overgangen mellom descendens og sigmoideum, og venstre fleksur løses ned for å få tilstrekkelig lengde på tilførende tarmløp dersom det skal legges tarmskjøt.

Dersom svulstens nedre kant ligger i nivå høyere enn 4–6 cm ovenfor analåpningen, kan man ofte skjøte de to tarm-endene sammen igjen. Dette inngrepet kalles lav fremre reseksjon med colo-rektal eller colo-anal anastomose (tarmskjøt). Om dette er teknisk mulig avhenger av flere faktorer: Menn har trangere bekken enn kvinner og er derfor teknisk vanskeligere å operere), og store svulster gir dårligere innsyn lavt i bekkenet og det er vanskelig å gjennomføre trygg disseksjon i korrekt plan når det er svært trangt mellom svulsten og bekkenveggen). Ved betydelig overvekt er også disseksjonen vanskelig

Hos noen pasienter velger man å legge permanent stomi selv om det ville være teknisk mulig å skjøte tarm-endene:

• Hvis pasienten har dårlige lukkemuskler er det stor risiko for avføringslekkasje dersom man legger en lav tarmskjøt, og pasienten har da bedre funksjon og livskvalitet med stomi.
• Etter anleggelse av en lav tarmskjøt vil cirka 10 % få lekkasje fra tarmskjøten, hvilket kan gi alvorlige komplikasjoner. Risikoen for lekkasje  er enda høyere dersom pasienten har fått strålebehandling, røyker og/eller har hjerte-kar-sykdom.
  • Man velger derfor permanent stomi hos skrøpelige pasienter som har reduserte funksjonelle reserver og som derfor har stor risiko for et alvorlig forløp, kanskje fatalt, dersom de får lekkasje fra tarmskjøten.

Hvis man bestemmer seg for å legge permanent stomi, er det flere alternativer. Dersom det ikke er nødvendig å fjerne anus/nedre rektum for å oppnå radikal operasjon, kan man lukke gjenværende rektum blindt, og således bevare en intakt perineum og analåpning. Dette kalles Hartmann’s operasjon.

Et annet alternativ er å gjøre såkalt intersfinkterisk amputasjon, man fjerner da også endetarmkanalen, men i sjiktet mellom indre og ytre lukkemuskler, og man trenger da et kortere snitt i huden omkring endetarmsåpningen enn ved rektum-amputasjon. Dersom svulstens nedre kant er lavere enn cirka 4–6 cm er det ofte ikke mulig å få sikker fri margin ved metodene beskrevet ovenfor, og da må man fjerne hele endetarmkanalen og gjøre såkalt rektum-amputasjon (APE, abdomino-perineal excision). Dersom svulsten ligger tett mot den mesorectale fascie, vil man ikke dissekere i det mesorektale planet helt ned til bekkenbunnen, men man går utenfor dette planet, og gjør såkalt sylindrisk eksisjon av rektum for å oppnå frie marginer (også kalt extra- levator abdomino-perineal excision = extralevator APE = ELAPE).