Kirurgisk behandling av kreftsvulster som ikke er egnet for lokal eksisjon
Generelle prinsipper
Den kirurgiske behandlingen er standardisert, og en såkalt stor reseksjon (også kalt formell reseksjon) med kurativ intensjon innebærer følgende prinsipper:
- Tarmkrøset med regionale lymfeknuter, blod- og lymfekar settes av sentralt, ved avgangen fra hovedårene som forsyner det aktuelle tarmsegmentet. Målet er å fjerne alle de regionale lymfeknutene som kan inneholde kreftspredning
- Fettvevet omkring svulsten dissekeres fritt i det anatomiske planet (mesokoliske plan) mellom de to tynne fasciebladene som kler henholdsvis tarm / tarmkrøsets bakside og fascien som kler framsiden / innsiden av bakre og laterale bukvegg (Told’s fascie)
- Dersom svulsten vokser lokalavansert kan det være nødvendig å føre disseksjonen utenfor det mesokoliske plan for å sikre frie marginer. Dersom det mistenkes innvekst i naboorgan, må delen med innvekst fjernes; det kan for eksempel være en del av bukveggen, en tarmslynge eller en del av urinblæren.
- Tarmsegmentet som inneholder svulsten fjernes med minimum 10 cm fri margin til begge sider. Dette er nok i forhold til å fjerne alt kreftvev.
- Etter at tarmkrøset med blodårene er satt av sentralt, må man ved svulster i noen anatomiske lokalisasjoner fjerne mer enn 10 cm av tarmrøret ovenfor og/eller nedenfor svulsten for å sikre at det er tilfredsstillende blodsirkulasjon i begge tarm-endene.
- Unntak: Svulster i nederste del av tykktarmen: 5 cm fri margin på nedre (gjenværende) tarmløp er tilstrekkelig
- Det anlegges tarmskjøt (anastomose) mellom tarm-endene. Denne kan legges som ende-til-ende eller side-til-side anastomose. Tarmskjøten kan sys for hånd i ett lag eller med suturmaskin som stifter sammen tarm-endene.
Operasjonen skjer i narkose. Den kan gjennomføres med åpen tilgang via et midtlinjesnitt, eller det som nå er mest vanlig - med laparoskopi (kikkehull-operasjon). Da legges 4–5 korte snitt (ca 1 cm lange) for å føre inn kamera og operasjonsinstrumenter. Det legges et 4-6 cm langt snitt der man tar ut tarmpreparatet, oftest på tvers over skambenet (bikini-snitt). Tarmen blir vanligvis ikke tømt før operasjonen. Det er heller ikke vanlig å legge dren etter operasjonen. Det blir alltid gitt antibiotika for å forebygge infeksjon, det er mest vanlig å gi en engangsdose intravenøst.
Rett før start av operasjonen blir det vanligvis lagt et epiduralt kateter hvor det kan settes medikamenter for smertelindring de første dagene etter operasjonen. Det blir lagt inn et urinkateter til urinblæren, dette fjernes vanligvis i løpet av noen få dager. Man kan spise og drikke fra dagen etter operasjonen, men i reduserte mengder siden tarmen ikke tar unna mat og drikke like raskt som vanlig den første uka etter operasjonen. Etter en ukomplisert laparoskopisk operasjon kan man vanligvis utskrives etter 2–4 dager.
Nærmere beskrivelse av de vanligste inngrepene
Svulst i øvre del (cøkum og ascendens) av tykktarmen (høyresidig hemikolektomi)
Blodårer og lymfeknuter settes av tett inn mot hovedåren som forsyner høyre side av tykktarmen (arteria mesenterica superior). Man fjerner nederste 8–10 cm av tynntarmen og første del av tykktarmen til forbi høyre fleksur. Det legges tarmskjøt mellom tynntarmen og transversum.
Figur 1: Illustrasjon av høyresidig hemikolektomi
Kreft i høyre fleksur (utvidet høyresidig hemikolektomi)
Ved kreft i høyre fleksur kan det være spredning både til lymfeknuter langs arteria ileocolica og langs arteria colica media. Man setter derfor av begge disse arteriene og tilhørende vener og lymfekar/ lymfeknuter sentralt mot arteria mesenterica superior. Man fjerner 8–10 cm av tynntarmen og deler transversum like til venstre for midten og legger tarmskjøt.
Figur 2: Illustrasjon av utvidet høyresidig hemikolektomi
Kreft i transversum, unntatt høyre og venstre fleksur (transversum-reseksjon)
Man fjerner blod- og lymfe-kar og lymfeknuter til sentralt på art colica media, deler tarmen med minst 10 cm fri margin ovenfor og nedenfor svulsten og legger tarmskjøt.
Figur 3: Illustrasjon av transversum reseksjon
Kreft i venstre fleksur (reseksjon av transversum og descendens)
Spredning til lymfeknutene kan variere, og det er noe avhengig av svulstens eksakte lokalisasjon i fleksuren og av karanatomien i område. Det er ikke konsensus om hvor sentralt man må sette av tarmkrøset med årer og lymfeknuter.
Det har vært anbefalt i Norge å sette av arteria colica sinistra der den avgår fra arteria mesenterica inferior, dessuten å sette av colica media karene sentralt. Andre har hevdet at det ikke er nødvendig å sette av media-karene så sentralt, men at man kan sette av venstre gren av colica media rett etter delingsstedet og beholde høyre gren av colica media. Atter andre mener at man bør individualisere ut fra karanatomien i området. For eksempel er det slik at omtrent 30 % av pasientene har en ekstra arteriegren som går fra arteria colica media og langs nedre kant av bukspyttkjertelen ut til fleksuren, og disse har hyppig metastaser i ymfeknuter sentralt ved art colica media og at karene derfor må settes av sentralt her.
Det er ikke uvanlig at pasienter med svulst i venstre fleksur blir innlagt med passasjehinder med sterkt utvidet og medtatt høyre del av tykktarmen. Da er det anbefalt å fjerne også denne.
Figur 4: Illustrasjon av operasjon av svulst i venstre fleksur.
Svulst lokalisert i nedre del av tykktarmen (Sigmoideum-reseksjon)
Blodårene (arteria og vena mesenterica inferior) og omgivende lymfeknuter/lymfeårer settes av sentralt, cirka1 cm fra veggen av hovedpulsåren (aorta) som ligger på bakre bukvegg. Man fjerner sigmoideum etter at mesenteriet er fripreparert i korrekt anatomisk plan. Man løsner tarmen omkring venstre fleksur slik at man kan skjøte tarm-endene uten stramning.
Figur 5: Illustrasjon av sigmoideum-reseksjon