Alle de endoskopiske teknikkene (slyngereseksjon ved stilket polypp, samt EMR, ESD, eFTR ved bredbaset polypp) som utføres ved tidlig kreft i polypper i tykktarmen, er aktuelle også i endetarmen.
Du kan lese mer om dette her >>>
Dersom man anser at polyppen vanskelig kan fjernes med endoskopisk teknikk, er det aktuelt å gjøre kirurgisk lokal eksisjon, enten ved TEM (transanal endoskopisk mikrokirurgi) som er veletablert i Norge, eventuelt med TAMIS hvor man bruker kikkehull-instrumenter som settes inn gjennom endetarmkanalen, denne metoden har vært mindre brukt i Norge.
Fjerning av tidlig kreft via operasjons-rektoskop som settes inn gjennom endetarmskanalen (TEM – transanal endoskopisk mikrokirurgi)
TEM er en kirurgisk operasjonsteknikk som benyttes for å fjerne svulster og polypper gjennom endetarmsåpningen ved hjelp av et stivt operasjons-rektoskop. Ved fjerning av store polypper og av tidlig-kreft gir TEM ofte bedre oversikt under fri-dissekeringen av svulsten enn det som oppnås ved endoskopiske prosedyrer. Man vil da kunne dissekere mere presist i korrekte anatomiske plan og dette gir større sikkerhet for at svulsten fjernes fullstendig slik at lokale tilbakefall unngås. Komplett kirurgisk fjerning gir også sikker histologisk diagnose.
TEM er en god metode for å fjerne store, premaligne polypper (forstadier til kreft) i endetarmen. Man kan fjerne polypper opp til 10–12 cm i diameter, også de som vokser rundt hele omkretsen av tarmen og man kan operere i området fra helt nederst i rektum (linea dentata) og opp til cirka 15 cm over analåpningen.
TEM kan også utføres med helbredende siktemål i utvalgte tilfelle av tidlig kreftsykdom i rektum, etter gitte kriterier:
- Tumor er mindre enn 2,5–3 cm i diameter
- Tumor er lavgradig malign (tidliere klassifisert som høyt eller middels differensiert)
- Tumor infiltrerer ikke dypere enn til øvre/midtre del av submukosa (laget under slimhinnen), Kikuchi stadium T1 sm1–2 (Ikke konsensus om T1sm3).
- Det er ikke tegn til infiltrasjon i blodkar/lymfebaner
- Tumor ligger i et område av endetarmen der det kan gjøres fullveggs reseksjon, og slik at man oppnår 1 cm fri margin sideveis fra kreftsvulsten.
- Man prøver i størst mulig grad å finne ut om kriteriene er oppfylt før operasjon, men endelig svar foreligger først etter histologisk undersøkelse av TEM preparatet.
Illustrasjon – Svulstens dybdevekst i submukosa (etter Kikuchi)
Dersom ikke alle kriterier er oppfylt, bør pasienter i god allmenntilstand opereres på nytt med total mesorektal reseksjon (TME, se nedenfor) innen få uker. Det er ikke mulig med stor sikkerhet å vurdere før operasjonen hvor dypt ned i submukosa en T1 kreftsvulst vokser. Først når den histologiske undersøkelse av TEM-preparatet er utført, kan man konkludere om den lokale eksisjonen kan anses å være kurativ. Pasienten må informeres og være innforstått med dette før TEM-operasjonen.
Hvis alle kriterier er oppfylt, er risikoen for lokalt tilbakefall mindre enn 10%. Pasientene må kontrolleres nøye de første fem årene, slik at et eventuelt lokalt tilbakefall kan oppdages tidlig slik at helbredende reoperasjon kan utføres.
Disse kriteriene har vært fulgt ved Oslo Universitetssykehus i perioden 2003–23 ved operasjon av pasienter uten stor risiko for alvorlige komplikasjoner dersom man gjør stor kirurgi. Ved OUS overveies nå (2024) å akseptere også pasienter med T1sm3-svulst som ferdigbehandlet med lokal eksisjon dersom det er lavgradig tumor budding. Hos svært gamle pasienter og pasienter med dårlig allmenntilstand kan TEM være aktuelt også ved T2-kreft. Risiko for lokalt tilbakefall er cirka 30 % for denne gruppen, men reduseres dersom det i tillegg gis strålebehandling, eventuelt cellegift. Dette må vurderes individuelt ut fra risiko for bivirkninger.
Ulempen med TEM er at operasjonen vanligvis forutsetter narkose, og derfor er mer belastende for pasienten enn andre endoskopiske teknikker, og den krever også mer ressurser ved sykehuset.
Beskrivelse av TEM-operasjonen
Før operasjonen er grundig tarmtømming nødvendig og det gis antibiotika for å forebygge infeksjon. Det legges inn blærekateter. Pasienten leires på operasjonsbordet avhengig av hvor svulsten er lokalisert. Det er lettest å operere dersom sentrum av svulsten blir liggende baktil (ned) i forhold til operasjonsbordet. Leiringen endres ikke underveis, men operasjonsbordet vippes ved behov. Operasjonen gjøres vanligvis i narkose med full muskelbedøvelse. Unntaksvis gjøres operasjonen med bedøvelse i ryggmargskanalen (spinalanestesi).
Rektoskopet føres inn i endetarmen til nivå rett nedenfor svulsten og festes til et bevegelig stativ som er montert på operasjonsbordet og som kan låses fast i ulike posisjoner. En binokulær optikk settes inn gjennom rektoskopet og et kamera kobles til for visning på skjerm. Optikken forstørrer 6 ganger og gir kirurgen god og tredimensjonal oversikt under operasjonen.
TEM er teknisk vanskelig fordi det er trangt med alle instrumentene inne i rektoskopet, og de støter lett borti hverandre. Når rektoskopet står fastmontert har man tilgang til et begrenset område av endetarmsveggen, og man må derfor stadig flytte/vinkle rektoskopet for å nå de områdene der det skal skjæres eller sys. Når alt fungerer optimalt får man imidlertid svært god oversikt, og man kan definere de ulike lagene i tarmveggen og dissekere enten i laget mellom submukosa og musklene i tarmveggens ytre lag, eller i et plan mellom disse muskellagene eller i fettvevet på utsiden av tarmveggen (fullveggs eksisjon). Fullveggs eksisjon er den enklest og raskeste metoden, men kan ikke gjøres på den delen (oppad, fortil i rektum) som ligger an mot fri bukhule, heller ikke helt ned mot analkanalen der man kan skade lukkemusklene. Ved fullveggs eksisjon er det vanlig å lukke defekten i tarmveggen med sting, men dette gir noe øket risiko for infeksjon. Fjerning med disseksjon under submukosa uten at defekten lukkes gir mindre infeksjonsrisiko, og kan velges dersom det ikke er mistanke om kreft som infiltrerer dypere enn T1sm1.
Etter operasjonen kan pasienten drikke og spise og stå opp og være i bevegelse umiddelbart. Kateter fjernes så snart pasienten er oppe og går, og senest første dag etter operasjonen. Smertestillende tabletter gis ved behov. Det er vanligvis lite smerter, men sting i og nær analkanalen kan gi smerter.
Pasientene utskrives vanligvis dagen etter inngrepet. Ved svært store reseksjoner eller ved økt risiko for infeksjon observeres pasienten i 3–4 dager i avdelingen. Pasienten bør følges med kontroller ved den avdeling operasjonen er foretatt. Etter kreftoperasjon må kontroll foretas minst hvert halvår i tre år, og deretter årlig til fem år etter operasjonen. Ved kontrollene undersøkes endetarmen med finger og det gjøres endoskopi og MR.
Alvorlige komplikasjoner etter TEM forekommer sjelden:
- Lett feber (opp til 38,5°C) og CRP stigning opp til 200 er vanlig, og antyder ikke komplikasjon
- Infeksjon med eventuell pusslomme kan forekomme på grunn av at tarmveggen er sydd. Vanligvis tømmer pusslommen seg selv, og noen dagers antibiotikakur er tilstrekkelig behandling. I sjeldne tilfeller (1–2 %) får pasienten alvorlig infeksjon, eventuelt med blodforgiftning
- Blødning i form av sivblødning er vanlig og blodansamling gir ofte infeksjon. I enkelte tilfeller (cirka 5 %) ses større blødninger 6 til 10 dager etter operasjon slik at pasienten må oppsøke lege. Blødningen stopper vanligvis spontant.
- Hull i tarmen til fri bukhule er svært sjelden. Tilstanden krever vanligvis ny operasjon og anleggelse av stomi.