Utskriftsdato (19.10.2019)

Sjekkliste ved MR-undersøkelse

Din vekt og høyde

kg

cm

KONTRAINDIKASJONER

Ja

Nei

Pacemaker

 

 

Gjennomgått hjerteoperasjon

 

 

Gjennomgått hodeoperasjon

 

 

Metall etter tidligere kirurgi (hjerteklaff, protese, plater, skruer, etc.)

 

 

Metall eller fremmedlegeme i øyet

 

 

Implantat i øret (Cochlea)

 

 

Graviditet

 

 

Hjerteflimmer

 

 

Grønn stær

 

 

Spesifiser hvis ja på ett eller flere ovenstående spørsmål (f.eks. hva, når og hvilket sykehus)

NØDVENDIGE OPPLYSNINGER

Ja

Nei

Cytostatika (Cellegift)

 

 

Klaustrofobi

 

 

Kommunikasjonsproblemer

 

 

Ute av stand til å ligge på ryggen

 

 

Metall som kan fjernes (gebiss, proteser, sminke, piercinger)

 

 

Tatovering

 

 

 

Underskrift:

 

Dato:

 

Fylles ut av personalet på MR

Ovenstående opplysninger er bekreftet av pasient eller pårørende

 

 

Signatur radiograf / radiolog

Hvis mulige kontraindikasjoner er likevel pasienten godkjent til MR av radiolog

 

 

Signatur radiograf / radiolog

Sjekkliste må være fullstendig utfylt før MR-undersøkelse kan gjennomføres.