oncolex logo
Utskriftsdato (22.11.2019)

Medikamentell behandling av intrakraniale svulster

Primære svulster i sentralnervesystemet (CNS) utgjør cirka 3,5 % av maligne svulster hos voksne. Svulstene kan utgå fra:

  • nevroepitelialt vev (cirka 60 %)
  • meningene (cirka 20 %)
  • hypofyse/sellaregionen (cirka 10 %) 
  • corpus pineale-regionen/hjernenerver (cirka 5-6 %)
  • spinalkanalen (cirka 4 %)

Opp gjennom årene har mange cytostatikaregimer som PCV (procarbazin/CCNU/vincristin), monoterapi med CCNU, cisplatinbaserte regimer med flere vært forsøkt i behandlingen av primære hjernesvulster, men resultatene har ikke vært gode.

Peroral behandling med temozolomid synes å oppnå tilsvarende behandlingsresultater som mer komplekse cytostatikaregimer, og gir mindre bivirkninger. Temozolomid gir ikke håravfall, men kan imidlertid hos enkelte pasienter gi kvalme eller en sjelden gang trombopeni.

Blod-hjernebarrieren på kapillærnivå gjør at de fleste cytostatika ikke når frem i normalt hjernevev. I tumorvev er denne barrieren ofte brutt, og slike svulster kan dermed i varierende grad være følsomme for cytostatika. Dette gjelder også ved hjernemetastaser. Lymfomer og germinomer er sjeldne men viktige differensialdiagnoser, og ved disse primærsvulstene har cytostatika en sentral plass i behandlingen.

Cytostatika (metotrexat, cytarabin) og steroider kan settes intratekalt ved spinalpunksjon, eller via et implantert Ommaya-reservoar. Intratekal behandling er særlig aktuelt som profylakse mot intrakranialt residiv ved leukemier eller lymfomer. 

Noen av kurene som gis ved denne krefttypen finnes i Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling.

Nevroepiteliale svulster

Ved grad I, II og III gliomer har kjemoterapi foreløpig ikke hatt dokumentert livsforlengende effekt, selv om man kan se respons og klinisk bedring av nevrologiske og subjektive symptomer hos en del pasienter. Ved grad IV gliomer (glioblastomer) vil temozolomid kjemoterapi kunne forlenge median overlevelse med knappe 3 måneder.

Peroral temozolomid ved grad IV gliomer

  • Brukes dels daglig i lavdose som strålepotenserende middel (konkomitant bruk) under hele stråleperioden (6 uker).

  • Deretter som adjuvante 5 dagers kurer med 4 ukers intervaller.
  • I alt 6 adjuvante kurer, forutsatt at det ikke tilkommer tumorvekst i denne behandlingsperioden.

Pasienter > 70 år har ikke hatt dokumentert effekt av temozolomid, og er derfor vanligvis ikke aktuelle for cytostatikabehandling. De bør imidlertid behandles kirurgisk etter vanlige kriterier, og har også nytte av postoperativ radioterapi forutsatt WHO funksjonsstatus 0–1–2. Øvrige pasienter med glioblastom skal ha temozolomid, forutsatt normal hematologisk toleranse og fravær av tumorprogresjon under kjemoterapibehandlingen. Postoperativ kjemoterapi er for denne pasientgruppen livsforlengende (mediant 3 måneder), og øker sannsynligheten for overlevelse etter 2 år til 25–30 %. Nyere data viser også at 5-årsoverlevelse øker fra 3–4 % til cirka 10 %. (15)

Anaplastisk (grad III) gliom

Nytteverdien av kjemoterapi ved anaplastiske gliomer er usikker. To store randomiserte undersøkelser har ikke funnet livsforlengende effekt av konkomitant eller adjuvant kjemoterapi. Dette sammen med risiko for alvorlige hematologiske bivirkninger gjør at man per i dag ikke bruker temozolomid rutinemessig.

Oligodendrogliom, oligo/astro blandingstumorer, astrocytomer grad 1-2

Oligodendrogliomer grad II og grad III er kjemosensitive, og respons på kjemoterapi ses ofte. I randomiserte undersøkelser har likevel ikke postoperativ adjuvant PCV-kjemoterapi gitt sikker livsforlengelse. Temozolomid monoterapi eller PCV-kjemoterapi kan anvendes og antas å være likeverdige i effekt, men temozolomid gir færre bivirkninger. Det er ingen øvre grense for kurantall ved temozolomid, forutsatt normal hematologisk og subjektiv toleranse og fravær av tumorprogresjon. Remisjon eller palliasjon av symptomer kan oppnås, blant annet kan hyppigheten av epileptiske anfall ofte reduseres.

Ependymom

Kjemoterapi har ingen sikker plass for denne pasientgruppen.

Medulloblastom

Medulloblastomer er kjemosensitive svulster, og behandling med cytostatika forbedrer overlevelsen for disse pasientene. Vincristin brukes som strålepotenserende middel til voksne under stråleperioden, og deretter gis 8 kurer (cisplatin, vincristin) med 6 ukers intervaller etter gjennomført postoperativ strålebehandling. Det kan være nødvendig å redusere cytostatikadosene på grunn av nyre- og ototoksisitet, margaplasi eller nevrotoksisitet.

Hjernehinnesvulster (Meningeomer)

Kjemoterapi har ingen plass for denne pasientgruppen.

Hjernenervesvulster

Opticusgliomer kan respondere på kjemoterapi. Vestibularisschwannomer behandles med kirurgi eller stereotaktisk bestråling (basert på strålekniv eller lineær aksellerator), og kjemoterapi har ingen plass i behandlingsopplegget.

Primære og sekundære CNS-lymfom

Terapeutiske konsentrasjoner i CNS kan oppnås med systemisk høydose metotrexat, eventuelt supplert med intratekal metotrexat. Ofte gis tillegg med strålebehandling, men denne pasientgruppen har stor risiko for kognitiv skade etter strålebehandling og kjemoterapi. Om mulig foretrekkes derfor kjemoterapi alene siden dette gir mindre risiko for kognitive senfølger. Et primært CNS-lymfom kan temporært forsvinne etter steroidbehandling alene, men vil da residivere etter noe tid. Metotrexatbasert kjemoterapi, eventuelt supplert med stråleterapi, kan kurere pasienter med CNS-lymfom.

Germinalcellesvulster

Rene germinomer er strålefølsomme og helbredes regelmessig etter CNS-axisbestråling, med boost mot makroskopisk tumor. Tillegg av kjemoterapi forbedrer ikke behandlingsresultatene for rene germinomer, men øker risikoen for behandlingsindusert toksisitet. Germinalcellesvulster av non-germinom type (non-seminome alias secernerende germinomer med beta-HCG > 50 og/eller AFP > 25) skal derimot primært ha cisplatinbasert kjemoterapi, supplert med kirurgi av eventuelt restinfiltrater. Lokal strålebehandling mot primærtumorområdet eller ventrikkelsystemet (enventuelt etter forutgående CNS bestråling) kan også være aktuelt for disse pasientene, noe avhengig av responsen på primær kjemoterapi.

Svulster i sella-området

Dette er en heterogen gruppe vanligvis benigne svulster (hypofyseadenomer), som kan være hormonelt aktive. Medikamentell behandling med bromocriptine eller statiner kan være aktuelt, men rene cytostatika har ingen plass i behandlingen. Viktigste lokalbehandling er kirurgi, eventuelt supplert med stereotaktisk strålebehandling eller fraksjonert ekstern strålebehandling.

Hjernemetastaser

Blod-hjernebarrieren i metastasekarene er oftest brutt og noen typer svulstvev (germinalcellecancer, lymfomer, småcellet lungecancer og andre) kan respondere på kjemoterapi. Primærbehandlingen er imidlertid kirurgi og stråling, i den grad det vurderes hensiktsmessig for pasienten vurdert ut fra almentilstand og nevrologisk funksjonsstatus.