Utskriftsdato (1.4.2020)

Medikamentell behandling av høygradig maligne bløtvevssarkom

For voksne pasienter med bløtvevssarkom benyttes adjuvant kjemoterapi i økende grad.

Det er grunn til å tro at effekten av kjemoterapi er mest uttalt blant pasienter med høymaligne tumorer, og SSG har derfor selektert en høyrisikogruppe der adjuvant kjemoterapi anbefales. Pasienter i høyrisikogruppen registreres samtidig prospektivt i en fase II undersøkelse i en forskningsstudie for å sammenligne overlevelsesresultatet for kjemopterapi-behandlede pasienter med matchede historiske kontroller.

Høyrisikogruppen velges ut etter alder, histologi, malignitetsgrad, tumors størrelse og lokalisasjon samt tilstedeværelse av nekrose, karinvasjon og diffus infiltrerende vekstmønster. Kjempoterapien består av 6 kurer med doxorubicin (60 mg/m2) og ifosfamid (6 g/m2), som er de mest aktive stoffene ved bløtvevssarkom.

Pasienter med metastaser er ikke aktuelle for forskningsstudien.

Definisjon av høyrisiko

Gruppe A

Tumor med følgende funn påvist av patolog:

  • vokser inn i blodkar
  • og/eller to av tre følgende kriterier:
    •  ³ 8 cm
    • infiltrerende perifert vekstmønster
    • tumornekrose

Gruppe B

Pasienter med tumor uansett størrelse målt på MR hvor kirurgi medfører en risiko for intralesjonell margin.

Inklusjonskriterier for gruppe A og B:

  • Alder ³ 18 og £ 75 år
  • Ingen alvorlige indremedisinske sykdommer
  • Normal hjerte og lungefunksjon
  • Alle høygradig maligne histologiske typer unntatt ekstraskeletalt osteosarkom og kondrosarkom, Ewings, PNET, rhabdomyosarkom, Kaposis sarkom, malignt mesenkynom, klarcellet sarkom, alveolært bløtdelssarkom, epitelioid sarkom
  • Ingen metastaser på diagnosetidspunktet
  • Ikke behandlet for annen ikke-metastatisk kreftsykdom siste fem år. Pasienter med basalcellekarsinom i hud eller cancer cervicis uteri in situ kan inkluderes uansett.
  • Ikke vært behandlet med antracykliner

Indikasjon

  • Bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus som passer inn i gruppe A eller B.

Mål

  • Kurasjon

Forberedelser

Før start av behandling

  • Informasjon om behandlingen, varighet og bivirkninger
  • Blodprøver:
    • leukocytter, nøytrofile granulocytter, trombocytter
    • kreatinin, ALAT og bilirubin
  • MR av tumor gjøres før kirurgi hos gruppe A og før oppstart av kjemoterapi hos gruppe B.
  • Røntgen thorax
  • CT thorax
  • Tilbud om nedfrysning av sæd
  • Informasjon om prevensjon

Undersøkelser før hver cytostatika kur

  • Vekt
  • Blodprøver:
    • leukocytter, nøytrofile granulocytter, trombocytter
    • kreatinin, ALAT og bilirubin
  • Etter hver cellegiftkur og stråleterapi registreres eventuelle akutte bivirkninger

Ukentlig prøver

  • Blodstatus:
    • leukocytter, nøytrofile granulocytter, trombocytter

Før 4. cytostatika kur

  • Røntgen thorax (gruppe A)
  • MUGA (venstre hjerteventrikkelsfunksjon i hvile)

Før kirugi i gruppe B

  • Leukocytter, neutrofile, trombocytter, kreatinin, ALAT og total bilirubin
  • Røntgen thorax
  • MR av tumor

Gjennomføring

Gruppe A

Pasienten får seks cytostatikakurer med tre ukers mellomrom. Hver kur tar tre dager. Strålebehandlingen gis mellom 3. og 4. kur, to ganger daglig i 10–12 dager.

Gruppe B

Pasienten får tre cytostatikakurer, deretter strålebehandling på samme måte som i gruppe A. Kirurgisk behandling blir aktuelt dersom det ikke er progresjon.

Oppfølging

Etter siste cytostatikakur

Kontroll 6 uker etter siste cytostatikakur. Følgende undersøkelser gjøres:

  • Blodprøver
    • leukocytter, trombocytter, ALAT, total bilirubin, kreatinin
  • Klinisk undersøkelse av tumorområdet
  • MR av området tumor var lokalisert
  • Røntgen thorax
  • MUGA
  • GFR

Videre oppfølging

Alle pasienter som har vært inkludert i behandlingen følges opp, også de som ikke gjennomførte hele protokollen.

  • 1.– 2. år: hver 3. måned
  • 3.– 5. år: hver 6. måned
  • 6.–10. år: en gang per år

Undersøkelser:

  • Klinisk undersøkelse av tumorområdet var lokalisert
  • MR når klinisk vurdering er vanskelig eller suspekt
  • Røntgen thorax
  • CT thorax ved suspekt funn på røntgen thorax
  • MUGA og GFR gjøres 1,5 og 10 år etter behandlingsslutt

Bivirkninger og senskader

Ernæring

Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, mucositt, diaré, tørr munn, smerter, obstipasjon og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for intravenøs ernæring. God kostholdsveiledning er viktig.

Mukositt

Mukositt, både i munn og andre slimhinner oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier, men det kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen.

Kvalme

Kvalme bedres gjerne etter 1–2 dager etter avslutningen av kur. Noen pasienter har vedvarende plager ofte med multifaktoriell etiologi.

Alopeci

Alopeci vil komme 2–3 uker etter start av cytostatikabehandling. Det faller gjerne av i dotter. 

Nøytropeni

Leukopeni og trombocytopeni opptrer regelmessig mellom kurene, og måling av hemoglobin, leukocytter og trombocytter utføres rutinemessig to ganger ukentlig. Ved febril neutropeni bør man unngå bruk av nyretoksiske antibiotika på grunn av faren for additiv nyretoksisitet i kombinasjon med cisplatin og høydose ifosfamid, dette gjelder opptil et år etter avsluttet behandling. Transfusjon av trombocytter kan bli nødvendig, spesielt avslutningsvis i behandlingen.

Hemorragisk cystitt

Hemorragisk cystitt skyldes høye doser av cyklofosfamid. Til tross for profylakse med forsert hydrering og mesna får endel pasienter allikevel hematuri/dysuri/pollakisuri. Symptomene kommer som regel under eller i løpet av de første dagene etter cyklofosfamidinfusjon. Enkelte pasienter kan utvikle hemorragisk cystitt senere i forløpet.

Kardiomyopati

Antracykliner er kardiotoksiske, spesielt ved høye kumulative doser. Kardiomyopati er doseavhengig og kan komme lenge etter at behandlingen er avsluttet.

Infertilitet

Infertilitet hos menn er en vanlig komplikasjon, spesielt på bakgrunn av de akkumulerte dose av ifosfamid, cisplatin og doxorubucin. For pasienter i aktuell alder bør nedfrysning av sæd anbefales. Kvinners eggproduksjon påvirkes også, men foreløpig er nedfryning av egg hos kvinner kun på utprøvningsstadiet i Norge, og tilbys ikke rutinemessig.