Utredning ved kreft i tykk- og endetarm

For å kunne gi best mulig behandling må alle pasienter gjennomgå klinisk undersøkelse, blodprøver/laboratorietester, bildediagnostikk og koloskopi og/eller rektoskopi med vevsprøve. Hensikten med de ulike undersøkelsene er å anslå svulstens celletype, utbredelse og eventuell forekomst av spredning for å kunne bestemme videre behandling.

Klinisk undersøkelse

Før behandling kjenner legen på buken og endetarmen.

CEA måles i blod. CEA kan brukes for å overvåke utviklingen av sykdommen.

Ved uklare symptomer i buken, ved jernmangel eller slapphet tas avføringsprøve for å skjekke om det er blod i avføringen. Selv om denne prøven ikke viser spor av blod, bør eventuelle videre undersøkelser gjøres avhengig av pasientens tilstand. 

Er det påvist spredning til lever tas leverprøver.

Bildediagnostikk

Kreftsvulster som vokser seg store vil ofte vokse inn i naboorganer. Det er da viktig å kartlegge om disse organene kan fjernes uten for store konsekvenser.  Det er viktig å fastslå om kritiske organer er påvirket av kreftsvulsten, vanligvis gjelder dette større blodkar og eventuelt nerver. Spredning til lever/lunge er også viktig å identifisere da disse spredningene eventuelt kan fjernes ved operasjon.

  • Transrektal ultralyd er den beste undersøkelsen av kreft i tidlig stadium og bør være obligatorisk før eventuell lokal fjerning av endetarmsvulsten. Det er også muligens den beste teknikken ved mistanke om innvekst i prostata.
  • Røntgen av tykktarm med dobbeltkontrast er et alternativ til koloskopi dersom dette ikke lar seg gjennomføre, men det er mindre nøyaktig.
  • Røntgen av lungene erstattes mange steder av CT for å undersøke om det er spredning til lungene.
  • CT av buken er den beste undersøkelsen for å vurdere utbredelsen av tykktarmskreft, både med hensyn til innvekst og spredning til andre organer. Moderne teknikk (spiral-CT med multislice-teknikk) gir betydelig bedre informasjon enn vanlig CT.
  • Ved MR av bekken er en tynnsjikts-MR er den beste undersøkelsen for å se på utbredelsen i bekkenet av større svulster (T3-T4). Det er også den beste undersøkelsen ved mistanke om tilbakefall på samme sted som første svulst, etter operasjon. Det kan imidlertid være svært vanskelig å skille mellom tilbakefall og arrdannelse fra tidligere operasjon. I tillegg til de sentrale organer i bekkenet, urinveiene og kjønnsorganene, finnes nerver og blodkar til bena. Disse strukturene kan fremstilles meget tydelig ved en optimal MR undersøkelse. Derimot er de små nervene som går i utkanten av bindevevet i fettvevet rundt tarmen vanskelig å synliggjøre ved bildediagnostikk. 
  • CT/MR av lever gjøres bare ved vurdering av spredning til lever før operasjon.
  • Fullkropp PET-scan kan gi tilleggsinformasjon om fjernspredning. Beliggenhet og begrensning av svulsten blir så upresis at PET, selv i kombinasjon med CT, ikke egner seg til å planlegge nøyaktig hvor det kirurgiske inngrepet skal utføres. PET kan hjelpe til å skille mellom lokalt tilbakefall og arrdannelse fra tidligere behandling.

Skopier

Skopi er undersøkelse av tarmslimhinnen med stivt eller bøyelig rør.

Rektoskopi med vevsprøve skal alltid gjøres ved blod i avføringen eller ved annen mistanke om kreft i tykk- og endetarm, og gir den beste undersøkelse av endetarmen.

  • Små svulster ytterst i endetarmen kan overses og kan være lettere å kjenne.
  • Ved mistanke om lokalt tilbakefall etter tidligere operasjon starter tilbakefallet som oftest på "ytterveggen" av tarmen. Svulsten kan da lettere kjennes enn ses. Vevsprøve eller celleprøve bør da tas ved hjelp av finnålsprøve gjennom skjede eller endetarm, idet en vanlig vevsprøve gjennom rektoskop ofte vil være negativ.

Koloskopi med vevsprøve er førstevalg ved mistanke om kreft i tykktarm og alle skal ha total koloskopi før operasjonen, eventuelt innen 3 måneder etter operasjonen. Ved spesielle bredbasete godartede svulster (tubulovilløse adenomer) kan det være små områder med kreft. Dette kan kreve mange vevsprøver for å påvise kreftsvulsten. 

Skopi gir i de aller fleste situasjoner betydelig bedre og sikrere informasjon enn det som kan oppnås med røntgenundersøkelser.

Virtuell koloskopi (CT kolografi) gjøres med CT dobbelkontrast og gir et 3-dimensjonalt bilde av tarmen innvendig. Det er først og fremst egnet til å påvise polypper.

Analyse av vevs- og celleprøver

Vevsprøver og celleprøver sendes til histologisk/cytologisk undersøkelse. Analysene kan være avgjørende for hvilken behandling pasienten får.

Kreft i tykktarm og endetarm utgår i de aller fleste tilfeller fra overflateceller i slimhinnen, men diagnostiseres først når den unormale veksten (neoplasi) har vokst ned i bindevevet under slimhinnen. Det er først da at svulsten har evne til å spre seg til blant annet lymfeknuter. Det er derfor viktig ved prøvetaking at det tas dype nok vevsprøver både fra slimhinne og bindevev.

Bildeeksempler

Forstadier

Forstadium i form av godartet svulst i slimhinnen er som regel polypper, og da av typen adenomer. Adenomene kan ha ulik grad av cellemodning som kan angi deres mulighet for å utvikle seg til kreftsvulst. Adenomene inndeles i undergrupper. 

Hyperplastiske polypper er en annen svært vanlig polypptype (særlig i endetarmen) som vanligvis ikke er utgangspunkt for kreftutvikling.

De fleste, men ikke alle, tilfeller av kreftsvulster i tykktarmen utvikler seg fra polypper/adenomer.

Klassifisering og differensiering

WHO-systemets retningslinjer

  • Lavgradig intraepitelial neoplasi - tilsvarer lett til moderat dysplasi i adenomet
  • Høygradig intraepitelial neoplasi

Kjertelliknende svulster

De fleste tilfeller av kreft i tykktarm og endetarm er adenokarsinomer, som utgjør cirka 90% av alle kreftsvulster i tarmen. Adenokarsinomene danner unormale kjertelformasjoner som infiltrerer i bindevevet under slimhinnen (submucosa), og vokser deretter gjennom muskellaget og ut i det omgivende vev (ekstramuralt). I submucosa kan svulsten infiltrere lymfekar og gi spredning til lymfeknuter, eller infiltrere vener og gi opphav til levermetastaser.

Det er vanlig å gradere adenokarsinomer mikroskopisk etter hvor mye svulstvevet avviker fra normalt kjertelvev (svulstens differensieringsgrad). Et adenokarsinom graderes i høygradig malign (lite differensiert i cirka 20 % av tilfellene) og lavgradig malign (høyt og moderat differensiert i cirka 80 % av tilfellene). Høygradige maligne svulster har vanligvis dårligere prognose enn lavgradig maligne.

Slimdannende svulster   

Slimdannende (mucinøse) adenokarsinomer utgjør den nest vanligste gruppen (cirka 5%) og kjennetegnes ved store mengder slim i svulstvevet (forekommer i  over 50% av svulstvevet).

Sjeldne typer celleforandring 

  • Signetring-celle karsinom
  • Småcellet karsinom
  • Plateepitel karsinom
  • Adenoskvamøst karsinom
  • Medullært karsinom
  • Udifferensiert karsinom

Også andre former for kreft forekommer i tykktarm og endetarm. Disse svulsttypene er mer vanlig i andre områder av fordøyelseskanalen enn i tykktarm og endetarm:

  • Lymfom
  • (Nevro) endokrin svulst
  • Sarkom (Gastrointestinal stromal tumor (GIST))