Kirurgisk behandling ved kreft i tykk- og endetarm

Kirurgi ved kreft i tykk- og endetarm kan utføres enten ved åpen kirurgi eller ved laparoskopisk reseksjon (kikkhullskirurgi). Kirurgi har tradisjonelt vært utført som åpen kirurgi. Flere undersøkelser tyder på at kikkhullskirurgi av mobil tykk-og endetarmskreft kreft kan gjøres like godt som ved åpen kirurgi. Derimot er det ikke vist at dette er like sikkert ved fremskreden kreft.

Kirurgisk behandling har to faser:

  • Reseksjon av svulsten. I denne fasen gjøres minst mulig behandling av svulsten før fraførende blodkar er underbundet (ligert), for å hindre at frigjorte kreftceller spres med blodsirkulasjonen.
  • Rekonstruksjon av funksjon og lukking av bukvegg/bukhinne.

Det er vist direkte sammenheng mellom kirurgisk teknikk og prognose ved endetarmskreft. Dette er ikke like klart vist ved tykktarmskreft. Det er også klar sammenheng mellom akutt kirurgi og komplikasjoner etter operasjonen. Det er derfor et mål å unngå å måtte gjøre akutt kreftkirurgi.

Operasjon for endetarmskreft går i korthet ut på å skjære vekk den delen av endetarmen hvor svulsten sitter. Hvis svulsten ikke sitter altfor langt ned mot endetarmsåpningen, eller er for stor, kan tarmen vanligvis skjøtes. I andre tilfeller må tykktarmen legges frem i en permanent stomi, enten fordi endetarmsåpningen må fjernes, eller fordi det ikke er fornuftig å skjøte tarmen til den lille endetarmsresten som kan settes igjen. 

Hvis svulsten ligger i øvre eller midtre tredjedel av endetarmen kan den oftest fjernes og resten av endetarmen kan skjøtes med tykktarmen (anastomose). Hvis svulsten er stor, bekkenet trangt (oftere hos menn) og der er mye fett i bukhulen kan dette gjøre en skjøt mer usikker og derfor et ufornuftig valg. Dersom det er fjernet deler av tykktarmen ved tidligere operasjoner kan dette forhindre skjøting av tarmen.

Hvis det er gitt strålebehandling før operasjonen vil dette gjøre tarmen mer skjør og med større fare for lekkasje i eventuell skjøt. Hvis det blir lagt skjøt i slike tilfeller vil vi gjerne legge frem tynntarmen i en midlertidig stomi for å avlaste skjøten mens den gror.

Hvis svulsten ligger i nedre tredjedel av endetarmen vil det oftest bli nødvendig å fjerne hele endetarmen med endetarmskanalen (rectumamputasjon). Tykktarmen blir da lagt frem på venstre side av magen som en permanent stomi.

Hvis svulsten vokser inn i andre organer (for eksempel skjeden, blærehalskjertelen eller urinblæren) kan det bli nødvendig å fjerne disse. Hvis svulsten vokser tett inntil et annet organ kan det noen ganger være umulig å si om dette organet må fjernes for å fjerne svulsten helt. Dette vil kirurgen diskutere med deg før operasjonen. Hvis urinblæren må fjernes kan urinen legges frem i egen stomi. Når en stor del av skjeden må tas bort kan det være aktuelt å gjøre plastikk kirurgi for å korrigere for dette. 

Kreft i tidlig stadium

Behandling av T1 svulst i stilket polypp

  • T1 svulst i stilket polypp, Haggitt nivå 1 og 2, som er fjernet endoskopisk med makroskopisk og mikroskopisk sikker fri reseksjonsmargin er ferdigbehandlet.
  • Ved Haggitt nivå 3 vil reseksjonsmarginen ofte være tvilsom. I endetarmen kan det da gjøres reseksjon med TEM, og histologi vil avklare om dette er tilstrekkelig behandling. I tykktarm må det gjøres formell reseksjon
  • Haggitt nivå 4 behandles som bredbaset tumor.

Ved  T1 svulst i bredbaset tumor i endetarm er det ikke enighet om behandlingen. Lokal reseksjon ved hjelp av TEM som helbredende behandling er et godt alternativ dersom følgende kriterier er oppfylt:.

  • Tumor er mindre enn 2,5–3 cm i diameter 
  • Tumor er høyt eller middels differensiert
  • Tumor infiltrerer ikke dypere enn til øvre del av laget under slimhinnen (Kikuchi sm1) Ved sm2 må situasjonen vurderes individuelt
  • Det er ikke tegn til infiltrasjon i blodkar/lymfebaner
  • Tumor ligger i et område av endetarmen der det kan gjøres fullveggsreseksjon, slik at man oppnår 1 cm fri margin sideveis (i slimhinne/tarmvegg rundt tumor)

Man prøver i størst mulig grad å finne ut om kriteriene er oppfylt før operasjon, men endelig svar foreligger først etter histologisk undersøkelse av TEM preparatet. Dersom ikke alle kriterier er oppfylt bør pasienter med god allmenntilstand opereres på nytt med total mesorektal reseksjon (TME) innen få uker. Endetarmen fjernes med omgivende fettvev (mesorektum) og intakt fascie ved skarp disseksjon langs fascien. Pasienten må informeres og være innforstått med dette før TEM operasjonen.

Hvis alle kriterier er oppfylt, er risikoen for lokalt tilbakefall mindre enn 10%. Pasientene må kontrolleres nøye med eksplorasjon av endetarm, endoscopi og ultralyd av endetarm. Et eventuelt tilbakefall kan da oppdages på et tidlig stadium, slik at helbredende reoperasjon kan utføres.

Lokalisert kreft

Ved lokalisert kreft fjernes tarmdelen med svulsten og de lokale lymfeknutestasjonene langs blodkarene. Ved radikal kirurgi bestemmes derfor lengden av tarm som må fjernes av hvor mye blodsirkulasjon som må tas. Det må unngås å skjære inn i svulsten, da dette vil øke sjansen for å spre kreftcellene.

Lokalavansert kreft

Ved lokalavansert kreft fjernes om mulig tarmdelen med det fikserte organet i ett stykke. Et problem er at hos cirka 25 % vil fiksering til omliggende vev skyldes betennelsesreaksjon, og ikke direkte kreftfiltrasjon. For å være sikker på å fjerne svulsten med god nok margin, risikerer en å fjerne organer som ved  vevsundersøkelse viser seg å ikke være kreftinfiltrert. Dersom en svulst har vokst inn i naboorganer/strukturer må disse fjernes i ett stykke. I circa 70% av tilfellene vil det være kreftceller i slike infiltrerte naboorganer selv om strålebehandling/cellegift er gitt. En må operere etter nivå der svulsten var før behandlingen dersom helbredelse er målet for behandlingen.

Lokalt tilbakefall

Ved lokalisert tilbakefall er problemet med svulstens avgrensning enda større. En vil også her prøve å få frie marginer ved omfattende reseksjoner og svulsten må fjernes i ett stykke. Ofte må en imidlertid gjøre prøvereseksjon med frysesnitt av reseksjonskanten, for å se om det er mikroskopisk fritt.

Les mer...