Utbredelse av kreft i tykk- og endetarm

Det finnes flere metoder for å klassifisere utbredelse av tykk- og endetarmskreft. TNM-klassifisering, som er anbefalt av WHO (Verdens helseorganisasjon) er mest brukt for å oppnå mest mulig sammenlignbarhet ved undersøkelser. Tidligere var Dukes klassifisering mye brukt. UICC (Union International Contre le Cancer) er et tredje klassifiseringsssystem og er basert på TNM.

"T" (tumor) betegner utbredelsen av den lokale svulsten. "N" (node) uttrykker om det er spredning til lymfeknuter. "M (metastaser) uttrykker fjernspredning.

Bildeserie av stadieinndelingen

Svulstinnvekst (T)

  • Tis   Karsinom in situ (grov celleforandring)
  • T1   T1-svulster vokser ikke inn i muskellaget og må underklassifiseres i henhold til svulstens differensieringsgrad (modningsgrad) og i henhold til hvor dypt svulsten infiltrerer. Lite differensierte svulster er vanligvis ikke egnet for lokal fjerning. 
  • T2   Innvekst i muskellaget (muscularis propria) 
  • T3   Innvekst gjennom muskellaget og inn i fettvevet utenfor
    (subserosa). Kan videre inndeles i T3 a-c 
  • T4a   Innvekst av andre organer (kalles T4b om TNM 7.ed. 2010 innføres)
  • T4b   Innvekst med perforasjon av bukhinne (kalles T4a om TNM 7.ed. 2010 innføres) 

Lymfeknutestatus (N)

  • N0   Ikke påvist spredning til lymfeknuter 
  • N1   Spredning til inntil 3 lymfeknuter
  • N2   Spredning 4 eller flere positive lymfeknuter 
  • N3   Spredning til lymfeknute øverst mot livpulsåren, brukes av noen for å klassifisere spredning til lymfeknuter på bekkenvegg

Fjernspredning (M)

  • M0   Ingen fjernspredning
  • M1   Fjernspredning påvist 

TNM underklassifiseres avhengig av forundersøkelser og behandling:

  • cT   klinisk ut fra klinisk utredning
  • mrT etter MR-klassifikasjon
  • pT   histologisk (vevsanalyse)
  • yT   klinisk etter cellegiftbehandling før operasjonen
  • ypT histologisk etter cellegiftbehandling før operasjonen
TNM-klassifisering 

UICC stadier/TNM/Dukes

UICC-stadium T N M Dukes
  Tis N0 M0  
I T1, T2 N0 M0 A
II A T3 N0 M0 B
II B T4 N0 M0 B
III A T1,T2 N1 M0 C
III B T3, T4 N1 M0 C
III C Alle T N2 M0 C
IV Alle T Alle N M1

Sammenligning mellom UICC-stadier, TNM og Dukes.

Klassifisering av behandlingseffekt etter cellegift og strålebehandling

Behandlingseffekt etter cellegift og strålebehandling bedømmes ut fra graden av tumors skrumpning (Tumor Regression Grading (TRG)), som innebærer vurdering av relativ mengde av henholdsvis svulstceller og arrvev. Det brukes ofte klassifikasjonssystemer som er 3-delt eller 5-delt.

Bildeeksempel på 5-delt TRG-graderte operasjonspreparat

Kirurgisk klassifisering

Klassifiseringen krever at patologen lager snitt som tillater vurdering av avstand fra svulstvev til overflaten på operasjonspreparatet.

Avstand ≥ 1mm angis som mikroskopisk fritt (R0). Klassifiseringen har prognostisk stor betydning. 

  • R0   ikke mikroskopisk svulstrest etter kirurgi
  • R1   mikroskopisk svulstrest 
  • R2   synlig svulstrest lokalt eller som fjernspredning

Avstand fra svulstvev til bindevevskapselen rundt  fettvevet utenpå endetarmen kan oftest angis med stor nøyaktighet på MR bilder. Avstanden er svært viktig for å vurdere muligheten for R0 reseksjon. I Norge anbefaler man oftest strålebehandling før operasjonen dersom avstanden er mindre 3 mm. 

Klinisk inndeling

  • Lokalisert svulst vokser ikke inn i omgivende strukturer
  • Lokalavansert svulst vokser inn i naboorganer (T4a) og tilstanden krever tilleggsbehandling utover kirurgi

Det er ingen enhetlig internasjonal definisjon på ”lokalavansert”, men uttrykket brukes hyppig i litteraturen. Intensjonen er at tilstanden skal kreve tilleggsbehandling utover kirurgi.

For å kunne sammenligne materialer må det i fremtiden refereres til TNM-klassifisering ut fra klart definerte diagnostiske teknikker.

Cirka 20-25% av all endetarmskreft som er mulig å operere angis som lokalt avanserte ut fra konvensjonelle kriterier og ved ca 10% er der mistanke om innvekst i omgivende organer.

Klassifisering av lokale tilbakefall

Det finnes noen få forsøk på dette, men ingen som er benyttet i større grad. Sammenligning av resultater for pasienter behandlet ved forskjellige sykehus
er derfor vanskelig.

Spredningsveier

Lokal spredning

Spredning i tarmveggen, med utvikling av forsnevring i tarmen, skjer særlig i nedadgående og nedre del av tykktarm, samt endetarm. 

Direkte invekst

Kreft i tykktarm kan føre til direkte innvekst i lever, magesekk, tolvfingertarmen, tynntarm, bukspyttkjertel, nyre, milt, blære, livmor, bukvegg og mellomgulv.

Kreft i endetarm kan gi spredning til bekkenvegg med urinleder, eventuelt de store bekkenkar og de store bekkennerver. Hos kvinner ses sentral spredning særlig til skjede, eventuelt livmor, sjelden til blære hvis pasienten ikke har fjernet livmoren. Hos menn ses spredning særlig til sædblærene, eventuelt blære, men sjeldnere til prostata.

Spredning via lymfesystemet

Hos 30–40 % av opererte pasienter er lymfeknutene berørte. Tykktarmskreft spres gjennom lymfeknuter langs blodkarene omkring tarmene, en sjelden gang helt til lymfeknutene ovenfor kravebenet.

Ved endetarmskreft skjer spredningen langs lymfeknuter i fettvevet rundt tarmen (mesorektum) og langs blodkarene til nedre del av tarmen. Spredning langs de indre bekkenkar forekommer sjeldenere. Spredning i fettvevet rundt endetarmen (mesorektum) kan gå inntil 4–5 cm i retning mot analkanalen. Den mikroskopiske spredningen kan derfor gå lengre i retning av analkanalen i fettvevet rundt tarmen enn den gjør i tarmveggen. Ved helt lav svulst kan lymfeknuter i lyskene være angrepet, som ved kreft i analkanalen.

Spredning via blodsystemet

Fjernspredning med blodet finnes hos 15–20 % på diagnosetidspunktet. Spredningen skjer først og fremst til lever, men også til lunger og direkte til bukhinnen. Mindre hyppig er spredning i skjelett, hjerne, binyrer og nyrer.