Radioaktivt jod etter fjerning av skjoldbruskkjertel

Spørsmål om undersøkelse med radioaktivt jod etter operasjon

Ved diagnostisert differensiert kreft i skjoldbruskkjertelen er nukleærmedisinske undersøkelser en viktig del, både som kontroll av behandling, og for å påvise og lokalisere tilbakefall. Radioaktivt jod har en viktig funksjon i fjerning av restvev (ablasjon) etter operasjon, behandling av små spredningssvulster og lungemetastaser med uklar avgrensning. Behandling med radioaktivt jod (131I ) gjennomføres etter kirurgisk fjerning av skjoldbruskkjertel hos pasienter som har høy risiko for tilbakefall.

En av følgende faktorer skal være til stede ved diagnostikk eller behandling med radioaktivt jod:

  • enkeltstående papillær kreftsvulst som er 1-2 cm i største diameter
  • flere papillære kreftsvulster
  • papillær kreft med spredning til lymfeknuter i området 
  • papillær kreft med vekst utenfor skjoldbruskkjertel og karinnvekst og ved Tall-cell-variant (en aggressiv variant av papillær skjoldbruskkjertelkreft)
  • invasiv follikulær kreft med eller uten spredning til lymfeknuter i området eller fjernspredning
  • minimalt invasiv follikulær kreft større enn 4 cm
  • minimalt invasiv follikulær kreft med spredning til lymfeknuter eller fjernspredning. Generelt mer liberal til pasienter 20-45 og ved Hürthlecellevariant (en aggressiv variant av follikulær skjoldbruskkjertelkreft) 
  • jodkonsentrerende spredningssvulster
  • spredningssvulster til lunge med uklar (diffus) avgrensning 
Les mer...

Mekansimen bak radiojodbehandling

Skjoldbruskkjertelceller er spesialiserte celler, det vil si at de har spesifikke oppgaver, som blant annet produksjon av skjoldbruskkjertelhormoner. Til denne oppgaven trenger cellene ionisert jod (jodid), som fås fra maten og tas opp av follikkelcellene i skjoldbruskkjertelen fra blodet.

Kreftsvulster som utvikler seg fra skjoldbruskkjertelfollikkelcellene er ofte høyt differensierte karsinomer, det vil si cellene har gjennomgått utvikling til en moden spesialisert celle. Kreftcellene har dermed noen av de samme egenskapene som de spesialiserte folikkelcellene, og beholder spesifikke funksjoner, som tyroglobulinproduksjon og evne til jodopptak. På grunn av de differensierte kreftcellenes evne til jodopptak kan radioaktivt jod brukes i diagnostikk og behandling av kreft i skjoldbruskkjertelen.

Radioaktivt jod er en variant av jod (isotop) hvor atomkjernen er ustabil. Slike ustabile atomkjerner kan omdannes, og i en slik omdanningsprosess frigjøres energi i form av radioaktiv stråling. Når formålet er behandling (fjerning av kjertelvev og svulstvev), gis en ablasjonsdose med radioaktivt jod, det vil si en dose som er tilstrekkelig til at vevet som tar opp jod, ødelegges av den radioaktive strålingen. Strålekilden leveres på stedet og gir en lokal bestråling av cellene, slik at de ødelegges.

Opptaket i skjoldbruskkjertelkreftceller varierer avhenging av differensieringsgrad (likhet til normale kjertelceller). Man regner med at opptaket i skjoldbruskkjertelkreftceller kan være 100 ganger lavere enn i en normal skjoldbruskkjertelcelle. Follikulær kreft har høyere opptak enn papillær kreft.

Radioaktivt jod brukes for:

  • utredning etter operasjon for å kartlegge om det finnes gjenværende jodkonsentrerende vev på halsen og jodkonsentrerende spredningssvulster.
  • behandling etter operasjon for å:
    • ødelegge gjenværende skjoldbruskvev, for siden å bedre kunne bedømme nivået av tyroglobulin i blodet.
    • minske tilbakefallfrekvensen gjennom å ødelegge ikke-synlige rester av kreftvev.
    • behandle sykdom med spredning.
  • behandling (fjerning) av jodkonsentrerende spredningssvulster.

Forberedelser

  • Dersom det ikke er utført ultralydundersøkelse av halsen med kartlegging av eventuelt lymfeknutespredning før operasjon, må dette gjøres før diagnostikk og behandling med radioaktivt jod.
  • Måling av tyroglobulin før eller umiddelbart etter fjerning av skjoldbruskkjertel gjøres for å få en utgangsverdi.
  • Vanligvis må pasienten være uten tyroksin i 4-5 uker før behandling med radioaktivt jod. Pasienten må ikke ha stått på trijodotyreonin siste 10 dager forut for undersøkelse og behandling.
  • Det anbefales jodfattig diett 1-2 uker forut for undersøkelse og behandling.
  • Pasienten må ikke ha vært til røntgenundersøkelse med jodholdig kontrastmiddel, eller tatt kosttilskudd men høyt jodinntak, siste 2 måneder før undersøkelse og behandling med radioaktivt jod.
  • Pasienten skal faste minimum 4 timer før radioaktivt jod skal inntas, for optimalisering av opptaket i kroppen.
  • Amiodarone, medikament mot hjerterytmeforstyrrelser, kan hemme jodopptaket et halvt år etter avsluttet behandling.

Gjennomføring

Undersøkelse av skjoldbruskkjertel med radioaktivt jod etter operasjon

Etter total fjerning av skjoldbruskkjertel brukes radioaktivt jod for å undersøke jodopptak med hjelp av scintigrafi.

En dose på 3 MBq 131I  er tilstrekkelig radioaktivitet for bildetakning (og eventuelt opptaksmåling) for vurdering av restvev før behandling med radioaktivt jod (ablasjon). Bildetakning og opptaksmåling kan foretas så tidlig som 4 timer etter at dosen er gitt, selv om ett døgn er mer optimalt og av og til vil være helt nødvendig for tilfredsstillende bildefremstilling og opptak.

Negativ bildetakning etter 4 timer kan skyldes forsinket opptak, små vevsrester eller dårlig opptak i vevstrestene, og trenger ikke bety manglende vevsrester. Ny bildetakning og opptaksmåling 20-24 timer etter inntak må da gjennomføres. Ved negativ bildetakning etter 24 timer uten kjent jodbelastning, må måling av jodid i urin vurderes utført. Vanligste årsak er at pasienten relativt nylig har gjennomgått røntgenundersøkelse med jodholdig kontrastmiddel.

Selv ved svært lavt tyroglobulinnivå i blodet (under 0,2 mikrogram per liter) kan det påvises små rester av normalt kjertelvev på halsen.

Lungemetastaser med uklar (diffus) avgrensning påvises selv med lav jodaktivitet.

Radiojodbehandling etter operasjon

Hvis det etter undersøkelse med radioaktivt jod påvises restvev som ikke har blitt fjernet under operasjon (eller tilbakefall av kreftsykdom), utføres radioaktiv jodbehandling. Da gis en dose radioaktivt jod som er tilstrekkelig for å fjerne restvev.

Radioaktivitet

Hos lavrisikopasienter uten mistanke om lymfeknutespredning benyttes vanligvis standard radioaktivitet 3,7 GBq.

Hos pasienter med høyere risiko for spredning og lokal restsykdom, samt ved jodkonsentrerende spredningssvulster, benyttes høyere radioaktivitet (4,5-8 GBq).

Etter radioaktiv jodbehandling er det vanlig at pasienter må være i isolat i 2-3 døgn.

For å redusere strålebelastningen til organer anbefales:

  • rikelig væskeinntak som fører til hyppig tømming av urinblæren og dermed redusert stråledose til blære/urinveier
  • fra og med 2.-3. døgn suging av syrlige drops som øker utvaskingen av radioaktivitet fra spytt. Vær oppmerksom på at suging av syrlige drops det første døgnet fører til økt opptak av radioaktivitet i spyttkjertlene, og bør derfor unngås.
  • tarmtømming ved bildetaking etter behandling på grunn av høyt tarmopptak

Jo mer jodkonsentrerende vevsrester, dess høyere sannsynlighet er det for betennelse i skjoldbruskkjertelen som følge av stråling. En betennelse vil medføre ømhet og ubehag på halsen.

Pasienten kan utskrives når strålingens dosehastighet målt 1 m fra pasienten er mindre enn 30 mikrosievert per time. Viktigere enn dosehastigheten er hvor høy dose pasientens pårørende blir utsatt for, og pårørendes alder.

Radiojodbehandling ved spredningssvulster

Radioaktiv jodbehandling av spredningssvulster gis kun når spredningssvulstene tar opp jod, og fortrinnsvis kun ved små metastaser med høyt opptak.

  • Behandlingseffekten på små lungemetastaser med uklar avgrensning og høyt opptak ("svarte lunger" på scintigrafi) er særlig god.
  • Skjelettmetastaser vil ofte respondere dårlig på behandling med radioaktivt jod til tross for høyt opptak.
  • Ved forhøyet tyroglobulin, men hvor foregående bildetakning etter behandling ikke viser jodopptak, gis ny behandling med radioaktivt jod kun dersom tyroglobulin viste markant stigning etter foregående behandling (ses kun sjelden).

Høyere radioaktivitet (6-8 GBq) gis ved spredningssvulster enn ved jodbehandling av lavrisikopasienter.

Ved store spredningssvulster med lavt jodopptak har radiojodbehandling liten nytteverdi.

Oppfølging etter radiojodbehandling

Bildetaking utføres 3-5 dager etter inntak av behandlingsdose (ablasjonsdose) med radioaktivt jod.

Det startes opp med tyroksin tredje dag etter inntak av radioaktivt jod.

Til pasienter under 60 år uten kjent problem med kronisk eller anfallsvis hjerteflimmer, gis ofte trijodtyreonin (T3) i tillegg til tyroksin (T4) i 10 dager.

Bivirkninger

Akutt skjoldbruskkjertelbetennelse som følge av stråling i restvev vil kunne gi ømhet, hevelse og ubehag på halsen fra 6-8 timer etter behandlingsdosen (varighet 3-5 døgn). Det er ingen fare for forsnevring av luftveiene.

Akutt magekatarr (gastritt) som følge av stråling er vanlig. Dette kan ledsages av kvalme og smerte fra 6-8 timer etter behandlingsdosen med varighet 3-5 døgn.

Nedsatt/endret luktesans forekommer av og til, og kan vare i opptil 6 måneder.

Nedsatt spyttutskillelse forekommer, og kan vedvare etter opphopning av radioaktivitet over 10 GBq.

Kontrollundersøkelse og eventuelt ny radiojodbehandling

Pasienten innkalles til kontroll vanligvis 6-8 måneder etter radiojodbehandling i etterkant av operasjon (minst 4 måneder).

Suppresjonsbehandling ved follikulær og papillær skjoldbruskkjertelkreft

Tre dager etter behandling med radioaktivt jod, starter pasienten behandling med skjoldbruskkjertelhormon. Startdosen er 125-150 mikrogram eller samme dose tyroksin (Levaxin®) som før behandlingen. I tillegg gis trijodotyronin 10-20 mikrogram 2-3 ganger daglig i 1-2 uker (forsiktighet hos eldre og hjertesyke).