Utredning ved hjernesvulster

Ved utredning av svulster i hjernen (hjernevev, hjernehinner, hjernenerver, hypofyse) gjøres en klinisk nevrologisk undersøkelse og det gjøres bildediagnostiske undersøkelser for å påvise/lokalisere svulsten og kartlegge utbredelse og eventuell spredning. Det tas vevsprøver for å typebestemme svulsten, hvor dette er av betydning for å bestemme videre behandling.

Klinisk nevrologisk undersøkelse

Legen gjør en klinisk nevrologisk undersøkelse av pasienten, som vil kunne gi holdepunkter for hvor i nervesystemet svulsten befinner seg. Undersøkelsen omfatter en systematisk gjennomgang av: 

  • mentale funksjoner - er pasienten orientert for tid og sted egen situasjon?
  • hjernenerveundersøkelse (syn, hørsel, lukt, smak, øyebevegelser/pupillereaksjon, ansiktsbevegelser)
  • undersøkelse av hode, hals, ryggsøyle
  • bevegelighet
  • balanse og koordinasjon
  • sensibilitet (berøring, smerte, temperatur)
  • reflekser
  • stående stilling og gange

Den klinisk nevrologiske undersøkelsen omfatter som regel også en generell medisinsk undersøkelse, som kan gi verdifulle tilleggsopplysninger i utredningen.

Blodprøver

Blodprøver har stor betydning for å måle nivåer av hormoner i blodet ved hypofysesvulster. For de fleste hjernesvulster har derimot undersøkelser av blod og ryggmargsvæske liten eller ingen diagnostisk betydning.

Måling av svulstmarkører i blod og ryggmargsvæske kan være til nytte ved medulloblastomer (NSE), germinalcellesvulster (b-hCG og AFP), og ved mistanke om spredningssvulst i hjernen fra testikkelkreft (b-hCG og AFP).

Bildediagnostiske undersøkelser 

MR er det viktigste diagnostiske hjelpemiddel for å påvise hjernesvulster. På grunn av begrenset MR-tilgjengelighet blir primærundersøkelsen ofte CT av hjernen. CT-undersøkelsen har imidlertid klare begrensninger når det gjelder fremstilling av svulster i lillehjerne/hjernestamme, samt at ikke-kontrastoppladende svulster lett kan bli oversett.

CT- eller MR-angiografi gjøres for å kartlegge blodåresystemet i hjernen og eventuelle blodårer i og rundt en svulst. Unntaksvis gjøres cerebral angiografi, det vil si bildefremstilling av blodårer i hjernen med innsprøyting av kontrast i halspulsårene. Det kan for eksempel være ved mistanke om karrike svulster, eller for å bekrefte/utelukke misdannelser i hjernens blodårer.

Undersøkelse og kartlegging av aktiviteten i hjernen og områder som styrer de ulike hjernefunksjoner (funksjonell MR), er et viktig supplement i utredningen før operasjon, spesielt i forhold til svulster som ligger i nærheten av områder som styrer språk og motorikk.

Måling av hjernens elektriske aktivitet (EEG) og testing for språkfunksjonen i de to hjernehalvdelene (WADA-test) inngår i rutineutredning av svulster, når de opereres for ukontrollerbar epilepsi.

Celle- og vevsprøvetaking 

Undersøkelse av cellene i ryggmargsvæsken til cytologisk undersøkelse kan være nyttig en sjelden gang, for eksempel ved valg av stråledose og stråleområde ved enkelte ondartede/hurtigvoksende svulster.

Vevsprøver til histologisk undersøkelse tas hvis det er nødvendig for å finne ut hvilken type svulst som foreligger, for å kunne bestemme videre behandling. Dette er aktuelt ved svulster som ikke kan fjernes med kirurgi. Vevsprøver kan tas på tre forskjellige måter:

Det gjøres fortrinnsvis endoskopisk eller stereotaktisk vevsprøvetaking hvor dette er mulig.

Analyse av celle- og vevsprøver

Celle- og vevsprøver sendes til cytologisk eller histologisk analyse. Analysene kan være avgjørende for hvilken behandling pasienten får.

 

 

Nevroepiteliale svulster

Nevroepiteliale svulster vil si svulster som utgår fra celler som utviklingsmessig stammer fra primitivt (uutviklet) nevroepitel (glia- og nerveceller) og representerer den største gruppen hjernesvulster. De fleste nevroepiteliale svulstene viser tendens til diffus innvekst i hjernen, det vil si at de vokser uten tydelige avgrensninger, men de sprer seg svært sjelden til andre organer i kroppen. Gliom er fellesbetegnelsen på svulster man har ment utgår fra astrocytt-, oligodendrocytt- eller ependymceller.

Klassifiseringssystemet som benyttes for nevroepiteliale svulster er basert på likhetstrekk mellom svulstcellene og celler i den normale hjernen. Dette er basert på det tidligere generelt rådende syn om at en svulst oppstår som følge av forandringer i en normal moden celle i sentralnervesystemet. Svulster hvor cellen hovedsakelig likner astrocytter betegnes derfor astrocytom, og svulster med trekk fra oligodendrocytter betegnes oligodendrogliom. Dette klassifiseringssystemet, som er basert på cellemorfologi, det vil si hvordan cellen ser ut under et mikroskop, utfordres nå av ny viten om genetiske forandringer i svulstcellene og tumorstamceller.

Enkelte studier antyder at gruppering av svulstene med molekylærgenetiske metoder er bedre enn morfologisk gruppering, med henblikk på å forutsi behandlingsrespons og overlevelse. Nylig ble det vist at det finnes stamceller i hjernen hos voksne mennesker som kan utvikle seg til enten nevroner, astrocytter eller oligodendrocytter. Dette har ført til at mange nå tror at de nevroepiteliale svulstene utvikles fra nevrale stamceller. En stamcelle har mange av de samme egenskapene som karakteriserer en svulstcelle, for eksempel evne til celledeling og vekst, forflytning og innvekst. En stamcelle vil derfor trenge langt færre mutasjoner for å transformere til en svulstcelle enn en differensiert gliacelle eller et nevron. I fremtiden vil trolig svulstene også bli klassifisert med stamcellemarkører og molekylærgenetiske teknikker.

Astrocytomer

Cellene i astrocytomene har likhetstrekk med astrocytter (en type gliacelle/støttevevscelle). Pilocytisk astrocytom (grad I), astrocytom (grad II), anaplastisk astrocytom (grad III) og glioblastom (grad IV) representerer undergrupper av astrocytom med økende grad av ondartethet. Glioblastom er den mest infiltrerende og hurtigvoksende, og derfor den mest ondartede svulsttypen. Det er stor grad av samsvar mellom det histologiske bildet (svulstens utseende under mikroskop) og prognosen. Glioblastom, som er den hyppigst forekommende astrocytomformen hos voksne, kan enten utvikles fra astrocytom av lavere grad (sekundært glioblastom) eller oppstå direkte fra astrocytter (primært glioblastom). Pilocytisk astrocytom er en variant av lavgradig astrocytom, som til forskjell fra de ovenstående er en velavgrenset, langsomt voksende svulst hos barn og unge voksne, uten tendens til ondartede forandringer. Den forekommer først og fremst i lillehjernen, synsnerven og hypotalamus.

Oligodendrogliomer

Disse svulstene vokser lite avgrenset og har celler som ligner på oligodendrocytter (en type gliacelle/støttevevscelle). Svulstene forekommer i alle aldersgrupper, men hyppigst mellom 40 og 50 år. De er som regel lokalisert til de to storhjernehalvdelene. Tradisjonelt angis det at oligodendrogliomer utgjør 5-10 % av alle gliomer, men det er mulig at de er underdiagnostisert og utgjør hele 25-30 %. Også her skiller man mellom lav og høy (anaplastisk) grad, etter hvor ondartet svulsten antas å være. Sammenhengen mellom funn ved histologisk undersøkelse og prognose er imidlertid ikke så klar som ved astrocytomer.

Blandingsgliomer

Blandingsgliomer har elementer fra begge de to ovenstående svulsttyper. Det er viktig å oppdage en eventuell oligodendrogliom-komponent i et gliom, da det har betydning for valg av behandling.

Ependymomer

Ependymomer utgår trolig fra ependymcellene (en type gliacelle/støttevevscelle) i veggen av de naturlige hulrommene i hjernen (ventrikkelsystemet) og sentralkanalen i ryggmargen. Denne svulsttypen oppstår hos barn fortrinnsvis i fjerde ventrikkel.

Plexus choroideus-svulster

Dette er svulster som oppstår i de naturlige væskefylte hulrommene (ventriklene) i hjernen. De kan vokse inn i omliggende hjernevev. Svulstene kan være meget store og karrike og medfører ofte hydrocefalus. De fleste er godartede og kalles papillomer.

Nevroepiteliale svulster med nevronale celler

Gruppen nevronale og blandete nevronale-gliale svulster (dysembryoplastisk nevroepitelial tumor, gangliogliom og sentralt nevrocytom) er relativt sjeldne svulster sammenliknet med astrocytomer. De har god prognose, men det er rapportert at gangliogliomer kan utvikle seg i ondartet retning. De to førstnevnte er ofte lokalisert til tinninglappene og forårsaker epilepsi. Sentralt nevrocytom er en svulst som oppstår i hulrommene i hjernen, av celler med nevronal differensiering. Den er hyppigst lokalisert nær foramen Monroi, åpningen mellom 3. hjerneventrikkel og sideventriklene, og ses oftest hos unge voksne. Om lag halvparten av alle supratentoriale svulster med opprinnelse i ventriklene hos voksne er nevrocytomer.

Svulster i epifysen (corpus pineale-regionen)

Pineocytom og pineoblastom er sjeldne svulster utgått fra epifysevev. Pineoblastom inngår i PNET-gruppen (se medulloblastom). Pineocytom er bedre differensiert, mer velavgrenset, har en bedre prognose enn pineoblastom, og sees hyppigst hos voksne. Blandingsformer forekommer.

Embryonale svulster

Medulloblastom er en udifferensiert nevroepitelial svulst (Primitive Neuro-Ectodermal Tumor = PNET) i lillehjernen, oftest nær midtlinjen. Medulloblastomene er hissige (høymaligne) og viser uttalt tendens til spredning i subaraknoidalrommet via hjernevæsken. Tilsvarende svulster i storhjernen kalles for supratentorial PNET og i epifysen for pineoblastom.

Hjernehinnesvulster

Meningeomer

Meningeomene utgjør 25 % av de primære hjernesvulstene. Forekomsten øker jevnt med alderen, med overvekt av kvinner (kvinne/mann = 1,7/1). Kvinner som har fått diagnostisert et meningeom, har en lett overhyppighet av brystkreft og vice-versa, antakelig fordi begge svulstformer er påvirkelige av kvinnelige kjønnshormoner. Meningeomene oppstår fra araknoidale celler (fra spindelvevshinnen) og er hos 95 % av pasientene godartete. På røntgenbilder ser man typisk en ensartet kontrastoppladende svulst med bred anleggsflate mot senehinnen (den ytterste hjernehinnen)/skallen og med god avgrensning mot hjernevevet. Senehinnen er imidlertid vanligvis infiltrert av svulsten, av og til også tilgrensende deler av kraniet. De fleste meningeomer har et araknoidalt lag mellom seg og hjernen og vokser ikke inn i hjernen, men skyver den foran seg under veksten. De kan imidlertid vokse rundt blodkar og hjernenerver. Dette skjer særlig når svulsten vokser ut fra skallebasis, og den kan da være svært vanskelig eller umulig å fjerne. Meningeomene vokser vanligvis svært langsomt. Hjernen kan derfor tilpasse seg til svulstens vekst, noe som kan forklare hvorfor pasientene kan ha appelsinstore svulster før de får så klare symptomer at tilstanden diagnostiseres. Atypiske og anaplastiske meningeomer har et mer ondartet vekstmønster enn de vanlige meningeomene, og de har derfor en betydelig dårligere prognose.

Hemangiopericytomer

Dette er en sjelden hjernehinnesvulst med stor tendens til tilbakefall og med potensiale for spredning.

Hjernenervesvulster

Vestibularisschwannom

Schwannomer er bygd opp av celler som likner den Schwannske celle, cellen som isolerer perifere aksoner (nerveutløper). Schwannomene kan forekomme på flere hjernenerver, men er i de fleste tilfeller lokalisert til en av balansenervene (vestibularisnervene). Vestibularisschwannom er den hyppigste primære, infratentoriale svulst hos voksne og utgjør 6 % av de primære hjernesvulstene. De diagnostiseres vanligvis i 40–50 års alder og er noe hyppigere hos kvinner enn hos menn. Nesten alle vestibularisschwannomer er godartede og vokser langsomt, utgår fra vestibularisdelen av 8. hjernenerve og ligger derfor i vinkelen mellom lillehjernen og hjernebroen. I 5 % av tilfellene er vestibularisschwannomene beggesidige, og er da vanligvis knyttet til nevrofibromatose type 2. Sjeldnere oppstår schwannomer i den 5. hjernenerve (n. trigeminus).

Primære CNS-lymfomer

Primære ondartede lymfomer i sentralnervesystemet er vanligvis av B-celletype. Det har vært rapportert økende forekomst av denne svulsttypen, blant annet hos AIDS-pasienter og hos pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar.

Germinalcellevulster

Germinalcellevulster utgår sannsynligvis fra primitive (ikke utviklede) germinalceller, og svulstene er identiske med dem som opptrer i testikler og eggstokker. Svulstene sees hyppigst i epifysen og i bunnen av 3. ventrikkel. Den vanligste typen er germinom (tilsvarer seminom i testikkel og dysgerminom i eggstokker).

Svulster i hypofyseområdet

Hypofyseadenom

Hypofyseadenomene utgjør 8–10 % av hjernesvulster, og utgår fra adenohypofysen. Det er stor variasjon i størrelse, veksthastighet, symptombilde og innvekst i omliggende vev. Infiltrasjonen skjer først og fremst i veggene i hypofysegropen/sella turcica (sinus cavernosus). Omkring 10 % av hypofyseadenomene er lokalt invasiveHypofysekarsinom kan også gi spredning, men er ekstremt sjelden.
Svulstene inndeles etter hormonproduksjon.

  • 25–30 % er prolaktinproduserende (prolaktinom)
  • 20–25 % er ikke-hormonproduserende
  • 15–20 % er veksthormonproduserende
  • 10–15 % produserer ACTH (Cushings sykdom)
  • 5 % produserer både prolaktin og veksthormon
  • 3–5 % produserer gonadotropiner (LH og FSH)
  • Svulster som produserer tyreotropin-frisettende hormon (TSH) er sjeldne.

I tillegg inndeles svulstene etter størrelse, der mikroadenomene er under 10 mm, og makroadenomene er lik eller større enn 10 mm.  

Kraniofaryngeomer

Kraniofaryngeomer utgår fra embryonale rester av hypofysegangen (ductus craniopharyngeus), og sees hyppigst i området rundt hypofysestilken og bunnen av 3. ventrikkel. Svulstene kan ha både solide og væskefylte (cystiske) komponenter. Svulstene hos voksne er ofte velavgrenset og ekstracerebral (papillær type).

Svulster av annen opprinnelse

Kapillære hemangioblastomer

Disse svulstene utgjør 1-2 % av svulstene i sentralnervesystemet. De forekommer særlig i bakre skallegrop, hjernestammen og ryggmargen. Svulstene kan være solide, væskefylte (cystiske) eller blandede. De er alltid godartede. Ofte kan svulsten kun påvises ved MR-undersøkelse og flere svulster er ikke sjelden. Hos 5 % av pasientene er svulsten assosiert med von Hippel-Lindaus syndrom (VHL), som er en autosomal dominant arvelig sykdom. VHL er assosiert med flere forskjellige svulstformer både i sentralnervesystemet, netthinnen, nyrer, binyrer, bukspyttkjertel og bitestikler. Genprøve kan i dag som regel bekrefte/avkrefte om kapillært hemangioblastom hos en pasient er ledd i von Hippel-Lindau syndrom eller ikke. Ved negativ genprøve og negativ slektssykehistorie er risikoen for svulster i andre organer liten, og oppfølging av pasienten skal konsentreres om det opererte området. Ved negativ genprøve og negativ slektssykehistorie behøver heller ikke pasientens slektninger å bli undersøkt. Ved positiv genprøve eller slektssykehistorie må pasienten inn i et strukturert oppfølgingsprogram av alle risikoorganer, og slektninger bør undersøkes for tilsvarende genfeil.

Spredningssvulster fra andre organer

Spredningssvulster til hjernen er mye hyppigere forekommende enn hjernesvulster med opprinnelse i hjernen. Med økende utbredelse av avansert bildediagnostikk, i første rekke MR, samt mer effektiv behandling av modersvulsten, må man regne med at stadig flere av disse spredningssvulstene vil bli oppdaget og behandlet. Modersvulsten er som regel lokalisert i bronkiene (lunge), dernest i bryst, hud (føflekk), mage-tarmkanal, urinveier og kjønnsorganer, i denne rekkefølgen. Faren for å utvikle spredningssvulster til hjernen varierer mye mellom de ulike svulsttyper. Pasienter med føflekkreft og testikkelkreft har en 50 % risiko for å utvikle hjernemetastaser, mens pasienter med kreft i lunge, nyre eller bryst har en 10-20 % risiko. Pasienter med prostatakreft og kreft i magesekken har derimot svært liten risiko for å utvikle hjernemetastaser.

Prognosen for pasienter med spredningssvulster til hjernen avhenger blant annet av celletype (histologisk), grunnsykdommens utbredelse, nevrologisk funksjonsstatus og antall spredningssvulster. Antall spredningssvulster vurderes på MR, og i dag anslår man at 25 % av hjernemetastasene er enkeltstående, mens 75 % er multiple. På MR er hjernemetastasene som regel runde, velavgrensede, ensartet utseende, kontrastoppladende og omgitt av et kraftig ødem.

Les mer...