Utredning ved prostatakreft

Ved utredning av prostatakreft må pasienten gjennomgå klinisk undersøkelse, blodprøver, vevsprøvetaking og eventuelt bildediagnostiske undersøkelser. Hensikten er å anslå svulstens celletype, utbredelse og eventuell forekomst av spredning, for å vurdere hvilken behandling som er den beste for hver enkelt pasient.  

Klinisk undersøkelse

Legen undersøker pasienten ved å kjenne på prostatakjertelen med en finger i endetarmen. Denne undersøkelsen må utføres hvis symptomer eller andre funn gir mistanke om kreft. Kjertelens størrelse og konsistens registreres. Legen kan også undersøke prostatakjertelen ved hjelp av ultralyd.

Blodprøver

Prostataspesifikt antigen (PSA) er et protein som skilles ut fra kjertelcellene i prostata og måles i blodet. Proteinet blandes sammen med sædvæsken og forhindrer koagulasjon av denne. I dag er forhøyet PSA-verdi den vanligste årsak til at prostatakreft oppdages tidlig.

PSA-nivået i blodet øker også ved:

  • godartet forstørrelse av prostata
  • betennelse i prostata
  • blærebetennelse
  • prostatakreft

PSA er ingen kreftmarkør i vanlig forstand, men de fleste ondartete prostataceller produserer også PSA, og det fører til økt "lekkasje" av PSA til blodet. Dette utnytter man for å oppdage kreft på et tidlig stadium.

Forhøyete PSA-verdier

PSA-screening

I Norge har anbefalingen vært kun PSA-screening for menn med vannlatingssymptomer og/eller med arvelig belastning for prostatakreft.

I handlingsprogrammet er det åpnet for en forsiktig tilnærming mot mer generell PSA-screening av friske menn uten symptomer. Allmennpraktikere og bedriftsleger bør informere alle menn over 50 år som ønsker en generell helsesjekk om at PSA-testen eksisterer, og om fordeler og ulemper ved å ta testen.

For risikogruppene er det en klar anbefaling å måle PSA årlig fra 50 års alder. En stor europeisk screeningsstudie viser 20 % reduksjon i dødelighet etter 9 år i gruppen som blir screenet (ERSPC-studien som inkluderte 163 000 menn i alder 55-69 år). Denne studien viser også at PSA-screening av potensielt friske menn for prostatakreft vil føre til overdiagnostikk og overbehandling av svulster som ikke gir symptomer i mannens levetid. Den absolutte helsegevinsten viste at 1400 menn må screenes og 48 menn må behandles for å hindre ett dødsfall. Denne negative effekten av screening gjør at en eventuell redusert dødelighet i screeningsstudiene ikke automatisk kan lede til slutningen at allmenn, populasjonsbasert screening skal innføres.

Les mer...

Bildediagnostiske undersøkelser

Skjelettscintigrafi er en enkel og lite ressurskrevende undersøkelse som kan være en basisundersøkelse hvis det er mistanke om spredning av kreft til skjelettet. Ofte suppleres skjelettscintigrafi med MR av skjelett som er en mer sensitiv underøkelse for spredning til skjelett. MR har også økende treffsikkerhet for å påvise eventuell spredning til lymfeknuter. PET er så langt ikke i generell bruk, men er under utvikling også til utredning av prostatakreft.

Vevsprøvetaking

Ved forhøyet PSA og mistanke om prostatakreft må kreftdiagnosen stadfestes gjennom undersøkelser av prostatavevet i mikroskop (histologisk analyse), før behandling iverksettes. Prostata er lett tilgjengelig for vevsprøvetaking både gjennom området mellom endetarmen og pungen (transperinealt) og via endetarmen (transrektalt). Vevsprøvetakingen gjøres ultralydveiledet og som regel via endetarm. Der får man best tilgang til bakre del av prostata hvor de fleste kreftsvulster oppstår. Som regel tas det 8 nålebiopsier fra prostata.

Dersom MR eller klinisk undersøkelse tyder på at svulsten sitter i fremre deler av prostata og vevsprøvene som er tatt via endetarmen ikke har vist kreft, kan vevsprøvene også tas i området mellom endetarm og pung. Pasienten får da narkose og vevsprøvene tas ved hjelp av ultralyd.

Vevsprøve kan også hentes ut via urinrøret (TUR-P). Ved dette inngrepet undersøkes mye mer av prostatavevet. Vev fra de sentrale deler av kjertelen tas ut med en elektrisk slynge via urinrøret. Inngrepet gjøres i narkose eller epiduralbedøvelse.

Analyse av vevsprøver

Vevsprøver sendes til histologisk analyse. Analysene kan være avgjørende for hvilken behandling pasienten får. Når patologen undersøker vevsprøvene i mikroskop blir det angitt hvor det er påvist kreft, hvor mange millimeter karsinom det er i hver vevsprøve i forhold til den totale mengde av vevsprøver. Det angis også om det er perinevral infiltrasjon og infiltrasjon i fettvev eller sædblærer (vesicula seminalis), hvis dette er kommet med i vevsprøvene. Vevsprøven typebestemmes og graderes (Gleason).

95 % av kreftsvulstene i prostata er adenokarsinomer som utgår fra kjertelendestykkene og gangene i prostata. De vokser multifokalt i prostata og gir ofte ingen synlige tumorknuter i mikroskop. Vel 75% av tilfellene oppstår i bakre del av prostata.

Spredning til prostata forekommer også, men det er vanligere at kreftsvulster i naboorganer (blære, endetarm eller testikkel) vokser fysisk inn i prostatakjertelen. Godartete svulster i prostata forekommer, men de er svært sjeldne (leiomyom, inflammatorisk myofibroblastisk tumor, enkeltstående fibrøs tumor).

De fleste kreftsvulster i prostata er av en acinær (bærformet) type og kalles ofte bare prostatakarsinom. Vel 1% av prostatakarsinomene utgjøres av andre varianter som ofte har dårlig prognose (duktalt karsinom, mucinøst karsinom, signetringcellekarsinom og småcellet karsinom). 5% av krefttilfellene i prostata utgjøres av andre typer som utgår fra overgangsepitelet i urinrøret/pars prostatica urethra (urothelialt karsinom), støttevevet (sarkomer) eller lymfoid vev (lymfomer).

Bildeeksempler

Gleasongradering

Ved prostatakreft anvendes et særskilt graderingssystem som ble beskrevet av Donald Gleason i 1966. Dette samsvarer sterkt til prognosen, og har siden 2001 erstattet WHO-gradering i Norge. I motsetning til WHO baserer Gleasongradering seg kun på kjertlenes arkitektur og cellenes sammensetning, ikke cellenes atypi.

Det foreligger 5 Gleasongrader, men Gleasongrad 1 rapporteres i praksis ikke.

Dr. Gleasons forenklede diagram av de 5 histologiske gradene av prostatakreft

De mest aggressive svulstene har Gleasongrad 5. Gleasonscore angis for hver nålebiopsi som summen av den dominerende og sekundære grad. Den sekundære grad oppgis bare dersom den utgjør mer enn 5%.

Tertiær Gleasongrad 4 eller 5 rapporteres selv om de utgjør < 5%. Ved Gleasonscore 7b (4+3) er den dominerende Gleasongrad 4. Disse har vesentlig dårligere prognose enn Gleasonscore 7a. Svulster med Gleasonscore 4–5 er lavgradige, Gleasonscore 6–7a intermediære, mens Gleasonscore 7b-10 er høygradige.

I operasjonspreparater etter kirurgisk fjerning av prostata, der svulstvevet som regel har flere utgangspunkter, angis bare punktet med høyeste Gleasonscore og eventuelt tertiær Gleasongrad 4–5.

Aggressive svulster av typen duktalt karsinom, signetringcellekarsinom og småcellet karsinom graderes ikke.

Ved svært små maligne områder (mindre enn 0,5 mm) oppgis ikke Gleasonscore, eventuelt bare Gleasongrad. Gleasonscore rapporteres heller ikke etter hormonbehandling og strålebehandling.