Medisinsk behandling av Hodgkin lymfom hos barn

Barn opp til 18 år med Hodgkin lymfom behandles etter den tyske protokollen GPOH-HD-95. Dette er protokollen for en avsluttet internasjonal samarbeidsstudie, der også Norge deltok. Protokollen, med sine siste endringer, utgjør standardbehandlingen i Norge i dag. Behandlingen skjer kun på regionsykehusene eller under ledelse fra disse. Målsetningen med behandlingen er helbredelse

Behandlingen innebærer cellegiftkurer for alle og strålebehandling for de fleste etter endt cellegiftbehandling. Det er derfor svært nødvendig med et tett samarbeid mellom kreftbarnelege og strålelege fra starten av behandlingen. Pasientene er delt inn i terapigrupper i henhold til stadium. Terapigruppe 1 utgjør tidlige stadier, terapigruppe 2 intermediære stadier og terapigruppe 3 avansert sykdom.

 
Terapigrupper i henhold til GPOH-HD-95

Terapigrupper

Stadium            

TG-1 I A/B og II A
TG-2 IEA/B, IIEA, II B eller III A
TG-3 IIEB, IIIEA/B, III B eller IV A/B

Behandlingen består av 2 til 6 kurer med akronymene OPPA, OEPA og COPP. Alle kurer går over 15 dager og kur gjentas hver 4. uke. I GPOH-HD-95 protokollen får jenter OPPA som de to første kurene uansett terapigruppe. I senere tid har det vært brukt OEPA også til jenter på grunn av fertilitetshensyn. Tilsvarende får gutter OEPA, da dette er vist å kunne gi lavere rate av infertilitet hos menn. Pasienter i terapigruppe 1 får bare 2 kurer. I terapigruppe 2 og 3 gis i tillegg henholdsvis 2 eller 4 COPP kurer.

Pasienter i terapigruppe 1 som er i radiologisk komplett remisjon etter 2 OPPA/OEPA kurer skal ikke ha strålebehandling. Dersom det er radiologisk resttumor gis det strålebehandling. Pasienter i terapigruppe 2 og 3 skal uansett ha strålebehandling etter fullført 4 eller 6 kurer. Strålebehandling gis i hovedsak mot opprinnelig tumorområde (involved field). Det gis i hovedsak 20 Gy (1,8 Gy x 11), men for områder med mindre enn 75 % reduksjon av opprinnelig tumorvolum anbefales 30 Gy, og for områder med mindre enn 75 % reduksjon og resttumor over 100 ml i volum anbefales 35 Gy.  Det er flere detaljerte spesifikasjoner i protokollen om strålebehandling, for eksempel ved opprinnelig affeksjon i mediastinum, lunger, benmarg eller skjelett, som må vurderes nøye.

Les mer...

Forberedelser

Ved store tumormasser kan det være fare for tumorlysesyndrom under oppstart av første cellegiftkur. Tidlig oppstart av hydrering, forsert diurese, behandling med allopurinol eller rasburicase kan bli aktuelt. Omfanget av nødvendig overvåkning ved tumorlyseprofylaske eller ved manifeste tegn til tumorlysesyndrom (kontroll av væskebalanse, blodprøver, urin-pH) må vurderes i slike tilfeller. Alvorlig tumorlysesyndrom er sjeldnere ved Hodgkin lymfom enn ved de fleste andre lymfomer i barnealder.

Ved stor mediastinaltumor med fare for avklemning av sentrale luftveier eller vena cava superior syndrom må symptomer på slikt overvåkes. Det bør legges inn et sentralt venekateter i narkose.

Barnet og foreldrene/foresatte informeres om sykdommen, behandlingen og bivirkningene. Med foreldrenes/foresattes tillatelse informeres barnets skole/barnehage/helsesøster om barnets diagnose og hva behandlingen går ut på. Skriftlig informasjonsmateriale blir tilsendt. Dersom barnet er i skolealder vil en sykepleier reise på skolebesøk og informere barnets klasse om sykdommen og behandlingen.

  • Foreldrene/foresatte får hjelp til å skrive informasjonsbrev til familie og venner.
  • Sykehusets lærer/førskolelærer kontakter barnet og familien og informerer om undervisningstilbudet på sykehuset.
  • Barnet får tilbud om å tilpasse parykk/skjerf/luer og det kommer en parykkmaker med prøver. 
  • Gutter over 12 år, som har kommet i kjønnsmoden alder, tilbys nedfrysning av spermier.
  • I enkelte tilfeller der det må gis strålebehandling mot det lille bekken, bør behovet for nedfrysing av ovarialvev eller ovaropexi vurderes. Kjemoterapi alene slik den gis i GPOH-HD-95 protokollen vil per i dag normalt ikke rettferdiggjøre nedfrysing av ovarialvev hos jenter.
  • All kjemoterapi og strålebehandling er potensiell teratogen behandling. Behovet for svangerskapstest før oppstart av kjemoterapi må vurderes. Også nødvendigheten og omfanget av informasjon med hensyn til prevensjon hos tenåringer bør vurderes. Slik informasjon må gis til foreldrene/foresatte for tenåringer.
  • Barnet og foreldrene instrueres vedrørende munnstell.
  • Barnet skal ikke ha vaksiner under behandlingen.

Alle barna får antibiotika under hele behandlingen for å forhindre en spesiell lungebetennelse (Pneumocystisk jirovecii pneumoni). 

Før hver kur tas blodprøver (totale hvite med neutrofile samt trombocytter skal være stigende før start av kur),  blodtrykk/puls, temperatur, urinprøve og

vekt og lengdemåles.

Gjennomføring

  • Barnet får rikelig væsketilførsel (hydrering)
  • Barn som bruker bleier må skiftes på hver 2. time for å forhindre sår hud
  • Det gis kvalmebehandling

OPPA/OEPA kur

  • Pasienter som skal ha procarbazin kapsler kan ha vanskelig for å svelge kapslene. Disse kan eventuelt åpnes og gis med skje sammen med syltetøy/saft eller på ventrikkelsonde. Dette må i så fall gjøres så hygienisk som mulig.
  • Etoposid kan i meget sjeldne tilfeller føre til anafylaktisk sjokk. Anafylaksiberedskap skal være hos barnet under hele kuren. Barnet trenger ikke fastvakt av sykepleier, men skal ikke være alene under etoposidinfusjonen.

COPP kur

  • Intravenøs hydrering og bruk av mesna gis som urotelprofylakse på dager med cyklofosfamid.
  • Pasienter som skal ha procarbazin kapsler kan ha vanskelig for å svelge kapslene. Disse kan eventuelt åpnes og gis med skje sammen med syltetøy/saft eller på ventrikkelsonde. Dette må i så fall gjøres så hygienisk som mulig.

Les mer...

Oppfølging

Barnet blir fulgt opp på lokalsykehus mellom kurene. På grunn av fallende blodverdier etter kur tas jevnlige blodprøver. Det kan bli nødvendig med blodtransfusjoner og infeksjonsbehandling.

Behandlingen fører med seg mange plager for barnet og det er viktig med et godt samarbeid mellom foreldrene, lokalsykehuset og regionsykehuset.

Det er meget viktig at foreldrene/foresatte observerer barnet i hjemmesituasjonen og kontakter lokalsykehuset for råd og veiledning ved utvikling av symptomer på:

  • infeksjoner (feber over 38,5 en måling eller 38.0 ved to målinger med en times mellomrom). Siden pasientene står på prednisolon i 15 dager ved hver kur og dette virker febernedsettende kan også lavere temperaturer være relevante, dersom det er klinisk mistanke om infeksjon. Også andre infeksjonssymptomer enn feber kan være maskerte under prednisolonbehandling. Særlig varsomhet må utvises ved samtidig neutropeni, prednisolonbehandling og subfebrile temperaturer eller andre infeksjonssymptomer
  • dårlig appetitt
  • obstipasjon
  • smerter
  • slapphet

Ernæring 

Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, såre slimhinner, diaré, tørr munn, smerter, obstipasjon og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for å få nedlagt en sonde for å få i seg tilstrekkelig næring. Steroider kan føre til økt appetitt og god kostholdsveiledning er viktig.

Smerter 

Cellegiften vincristin kan gi neuromuskulære manifestasjoner. Ofte starter det med sensoriske forstyrrelser og parastesier. Neurittsmerter og senere alvorlige motoriske forstyrrelser kan opptre ved forsatt behandling. De neuromuskulære bivikningene er muskelsvakhet, muskelatrofi, bortfall av dype senreflekser, bensmerter, kjevesmerter og svelgsmerter. Vincristin kan også føre til nedhengende øvre øyelokk (ptose) i øyelokk. Bivirkningene forsvinner som regel i løpet av noen uker etter slutning av kuren, men det kan hos enkelte vedvare lenge. Såre slimhinner gir også smerter. Store steroiddoser kan være forbundet med smertefulle benmargsnekroser vanligvis i bekken, hofter, lår eller knær.

Såre slimhunner, både i munn og i andre slimhinner, oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier men det kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen. Ved såre slimhinner i endetarmen må barnet smøres godt. Ved avføring kan det være lurt å bruke mykt toalettpapir med jordnøtt olje på og smøre barnet godt nedentil etter hvert toalettbesøk. Grønnsåpebad virker lindrende.

Obstipasjon

Cellegiften vincristin og kvlamestillende medikamenter kan føre til obstipasjon og behandles forebyggende med avføringsmiddel.  

Kvalme 

Kvalmen gir seg gjerne etter 1 til 2 dager etter avslutningen av kuren, avhengig av hvilken kur barnet har fått. Foreldrene kan få med seg hjem en resept på kvalmestillende medisiner.

Magekatar

På grunn av store steroiddoser er barnet utsatt for magekatar (gastritt). Barnet bør behandles forebyggende for dette.

Endret utseende

  • Håravfall forventes 7–14 dager etter start av cytostatikabehandling. Det faller gjerne av i dotter.
  • Barnet vil få Cushingsymptomer på grunn av bruken av steroider. 

Endret selvbilde

Behandlingen er ofte en stor belastning for barnet, både fysisk og psykisk. Dette kan endre barnets selvbilde.

Humørsvingninger

Intensiv cellegiftbehandling, inklusive bruken av steroider gjør at barnet er utsatt for humørsvigninger. Dette kan være en stor påkjenning for barnet og resten av familien.

Isolasjon 

Behandlingen fører gjerne til isolasjon fra nærmiljøet. Barnet blir stående utenfor og får ikke være med på den naturlige leken. Det er en vanskelig balansegang mellom det å beskytte barnet mot infeksjoner og det å la det leve så normalt som mulig.

Barnet er utsatt for infeksjoner under hele behandlingen. Barnet skal ikke oppholde seg på steder der det er mange mennesker, som for eksempel på kjøpesentre eller bruke offentlig kommunikasjon. 10 til 14 dager etter avsluttet kur er blodverdiene lavest og barnet er da ekstra utsatt for infeksjoner.

Barn i skolealder kan, dersom han/hun er i form og ikke har for lave hvite, gå på skole. Eventuelt får barnet hjemmeundervisning. Mindre barn skal ikke gå i barnehage under behandling og de første månedene etter avsluttet behandling.

Vanlige plager