Medisinsk behandling av barn med B-celle lymfom

Barn opp til 18 år med non-Hodgkin B-celle lymfom behandles etter den europeiske protokollen BFM 04. Behandlingen skjer kun på regionsykehusene.

Behandlingen består av 2 til 7 kurer. Alle kurene går over 5 dager, foruten kuren som gis til barn med B-celle lymfom med primær affeksjon av sentralnervesystemet. De går over 6 dager. Det skal gå minimum 16 dager fra en kur er avsluttet til en annen startes. 

Siktemålet med behandlingen er helbredelse av kreftsykdommen. 

Risikogrupper

Det er 4 risikogrupper. Disse bestemmes ut fra stadium, leververdier (LD), graden av tumor reseksjon og affeksjon av sentralnervesystemet. Barn med primær affeksjon av sentralnervesystemet og barn med primært mediastinalt B-celle lymfom faller utenfor risikogruppeinndelingen og behandles etter egen plan. 

Barna i  risikogruppe 3 og 4 får høyere dose av metotrexate med lengre infusjonstid. Dette fører til kraftigere bivirkninger og en lengre perioder med lave hvite blodceller enn risikogruppe 1 og 2. Immunsuppressjon og utpreget mucositt er et spesielt problem ved B-celle lymfom behandling, og kan føre til  at behandlingstiden forlenges.

Cytoreduktiv forfase

Barn med B-celle lymfom er ofte veldig dårlige på diagnosetidspunktet. Det er avgjørende å komme igang med behandling så fort om mulig, selv om diagnosen ikke er helt klar. Det haster spesielt dersom barnet kommer inn med thoraksaffeksjon eller spinalkompresjon. Man starter med en cytoreduktiv forfase som går over 5 dager. Ved å gi en forfase behandling reduseres sjansen for å utvikle tumorlysesyndrom.

Risikogruppe 1 skal ikke ha forfasebehandling.

Forberedelser

  • Det legges inn perifert venekateter startes rikelig væsketilførsel, som gis for å forebygge tumorlysesyndrom (som kan oppstå ved oppstart av behandling som medfører raskt celletap).
  • Utsatte organer funksjonstestes (hjerte og nyrer)
    • Det legges inn et sentralt venekateter i narkose.

    Barnet og foreldrene informeres om sykdommen, behandlingen og bivirkningene. 

    Med foreldrenes tillatelse informeres barnets skole/barnehage/helsesøster om barnets diagnose og hva behandlingen går ut på. Skriftlig informasjonsmateriale blir tilsendt. Dersom barnet er i skolealder vil en sykepleier reise på skolebesøk og informere barnets klasse om sykdommen og behandlingen.

    • Foreldrene får hjelp til å skrive informasjonsbrev til familie og venner.
    • Sykehusets lærer/førskolelærer kontakter barnet og familen og informerer om undervisningstilbudet på sykehuset.
    • Barnet får tilbud om å tilpasse parykk/skjerf/luer og det kommer en parykkmaker med prøver. 
    • Gutter over 12 år, som har kommet i kjønnsmoden alder, tilbys nedfrysning av spermier. 
    • Barnet og foreldrene instrueres vedrørende munnstell.
    • Barnet skal ikke ha vaksiner under behandlingen.

    Første kur i behandlingen startes uavhengig av blodverdier.

    Alle barna får trimetoprim-sulfa under hele behandlingen for å forhindre en Pneumocystis jirovecii pneumoni. Startes etter avslutning av den første blokken. Trimetoprim-sulfa seponeres 3 døgn før metotrexatkur. Dette gjøres på grunn av interaksjon med metotrexatmetabolismen.

    Før hver kur tas:

    • blodprøver. Blodprøvene skal være stigende før start av kur.
    • blodtrykk og puls
    • temperatur
    • urinstiks
    • vekt og lengde

    Gjennomføring

    Behandlingen kan variere fra 1 måned opp til cirka 7 måneder.

    • Rikelig væsketilførsel 
    • Væskeregnskap føres gjennom hele kuren.
    • Barn som bruker bleier må skiftes på hver 2. time for å forhindre sår hud.
    • God kvalmebehandling.   

    Metotrexatkur

    • pH i urinen skal være > 7 før start og under hele kuren
    • Blodprøver tas for å måle konsentrasjon av metotrexate i blodet  og det gis kalsiumfolinat intravenøst 

    Cytarabinkur

    • Kan forårsake reversibel blødende konjunktivitt som kan hindres eller reduseres ved profylaktisk bruk av kortikosteriodholdige øyedråper.
    • Cytarabin kan også gi høy feber som behandles med febernedsettende medikamenter. Dette er ikke indikasjon for start av antibiotikabehandling, men barnets kliniske tilstand må følges nøye.

    Ifosfamidkur

    • Kan forårsake hemorragisk cystitt og mesna gis forebyggende .

    Etoposidkur

    • Etoposid kan i meget sjeldne tilfeller føre til anafylaktisk sjokk.
    • Anafylaksiberedskap skal være hos barnet under hele kuren.
    • Barnet trenger ikke fastvakt av sykepleier, men skal ikke være alene under etoposidinfusjonen.

    Oppfølging

    Barnet blir fulgt opp på lokalsykehus mellom kurene. På grunn av fallende blodverdier etter kur tas jevnlige blodprøver. Det kan bli nødvendig med blodtransfusjoner og infeksjonsbehandling.

    Behandlingen fører med seg mange plager for barnet og det er viktig med et godt samarbeid mellom foreldrene, lokalsykehuset og regionsykehuset.

    Det er meget viktig at foreldrene/foresatte observerer barnet i hjemmesituasjonen og kontakter lokalsykehuset for råd og veiledning ved utvikling av symptomer på:

    • infeksjoner (feber over 38,5 en måling eller 38.0 ved to målinger med en times mellomrom). Siden pasientene står på prednisolon i 15 dager ved hver kur og dette virker febernedsettende kan også lavere temperaturer være relevante, dersom det er klinisk mistanke om infeksjon. Også andre infeksjonssymptomer enn feber kan være maskerte under prednisolonbehandling. Særlig varsomhet må utvises ved samtidig neutropeni, prednisolonbehandling og subfebrile temperaturer eller andre infeksjonssymptomer
    • dårlig appetitt
    • obstipasjon
    • smerter
    • slapphet

    Ernæring 

    Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, såre slimhinner, diaré, tørr munn, smerter, obstipasjon og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for å få nedlagt en sonde for å få i seg tilstrekkelig næring. Steroider kan føre til økt appetitt og god kostholdsveiledning er viktig.

    Smerter 

    Cellegiften vincristin kan gi neuromuskulære manifestasjoner. Ofte starter det med sensoriske forstyrrelser og parastesier. Neurittsmerter og senere alvorlige motoriske forstyrrelser kan opptre ved forsatt behandling. De neuromuskulære bivikningene er muskelsvakhet, muskelatrofi, bortfall av dype senreflekser, bensmerter, kjevesmerter og svelgsmerter. Vincristin kan også føre til nedhengende øvre øyelokk (ptose) i øyelokk. Bivirkningene forsvinner som regel i løpet av noen uker etter slutning av kuren, men det kan hos enkelte vedvare lenge. Såre slimhinner gir også smerter. Store steroiddoser kan være forbundet med smertefulle benmargsnekroser vanligvis i bekken, hofter, lår eller knær.

    Såre slimhunner, både i munn og i andre slimhinner, oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier men det kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen. Ved såre slimhinner i endetarmen må barnet smøres godt. Ved avføring kan det være lurt å bruke mykt toalettpapir med jordnøtt olje på og smøre barnet godt nedentil etter hvert toalettbesøk. Grønnsåpebad virker lindrende.

    Obstipasjon

    Cellegiften vincristin og kvlamestillende medikamenter kan føre til obstipasjon og behandles forebyggende med avføringsmiddel.  

    Kvalme 

    Kvalmen gir seg gjerne etter 1 til 2 dager etter avslutningen av kuren, avhengig av hvilken kur barnet har fått. Foreldrene kan få med seg hjem en resept på kvalmestillende medisiner.

    Magekatar

    På grunn av store steroiddoser er barnet utsatt for magekatar (gastritt). Barnet bør behandles forebyggende for dette.

    Endret utseende

    • Håravfall forventes 7–14 dager etter start av cytostatikabehandling. Det faller gjerne av i dotter.
    • Barnet vil få Cushingsymptomer på grunn av bruken av steroider. 

    Endret selvbilde

    Behandlingen er ofte en stor belastning for barnet, både fysisk og psykisk. Dette kan endre barnets selvbilde.

    Humørsvingninger

    Intensiv cellegiftbehandling, inklusive bruken av steroider gjør at barnet er utsatt for humørsvigninger. Dette kan være en stor påkjenning for barnet og resten av familien.

    Isolasjon 

    Behandlingen fører gjerne til isolasjon fra nærmiljøet. Barnet blir stående utenfor og får ikke være med på den naturlige leken. Det er en vanskelig balansegang mellom det å beskytte barnet mot infeksjoner og det å la det leve så normalt som mulig.

    Barnet er utsatt for infeksjoner under hele behandlingen. Barnet skal ikke oppholde seg på steder der det er mange mennesker, som for eksempel på kjøpesentre eller bruke offentlig kommunikasjon. 10 til 14 dager etter avsluttet kur er blodverdiene lavest og barnet er da ekstra utsatt for infeksjoner.

    Barn i skolealder kan, dersom han/hun er i form og ikke har for lave hvite, gå på skole. Eventuelt får barnet hjemmeundervisning. Mindre barn skal ikke gå i barnehage under behandling og de første månedene etter avsluttet behandling.

    Vanlige plager