Ernæringssituasjon i forbindelse med strålebehandling mot hode- og halsregionen

Mange pasienter med kreft i hode- og halsregionen er i risikosonen for å utvikle underernæring. Underernæring er forbundet med økt sykelighet og er lettere å forbygge enn å behandle. Strålebehandlingen er ofte intensiv og gir bivirkninger som munntørrhet, smerter, hevelser og sår i munn (mukositt) samt endret smaksopplevelse.

Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 10 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste 3 måneder er et alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (under 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av strålebehandlingen. Det er avgjørende å identifisere underernæring tidlig for raskest mulig å kunne iverksette tiltak. Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, ernæring på sonde eller parenteral ernæring.

Målet er å opprettholde ernæringsstatus under behandlingen.

Beregning av ernæring og væskebehov

  • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
  • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
  • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
  • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

Små, hyppige måltider

Pasienter må ofte ha en tilpasset kost som er mykere, mildere og mer flytende i konsistensen. Det kreves da at kosten er så ernæringstett som mulig. Disse pasientene vil ha behov for 6-8 små måltider per dag for å nå opp til energibehovet.

Berikning av mat og drikke

Det mest effektive å bruke for å berike mat og drikke, er helt vanlige matvarer som fløte, olje, smør, rømme, majones og lignende.

Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Dette brukes til pasienter som spiser for lite og derfor trenger energitett kost.

Berikningspulver

Ofte består pulveret kun av fett, karbohydrater eller proteiner, eventuelt kombinasjon av fett og karbohydrat. Det er ikke tilsatt vitaminer, mineraler eller sporstoffer.

Noen pulver er fullverdige, det vil si at en gitt mengde inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer. Det finnes også pulver med nøytral smak som ikke påvirker smak eller konsistens på maten. 

Næringsdrikker

Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn vanlig mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid, går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet varierer fra 85-200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold.

Produktene er alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

Sondeernæring

Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer tarmens bevegelser (motilitet). Sondeernæring gir mindre risiko for komplikasjoner i forbindelse med stoffskifte.

Sondeernæring brukes ved:

  • utilstrekkelig matinntak (under 60% av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
  • vekttap mer enn 2% siste uke, mer enn 5% siste måned eller mer enn 10% siste 6 måneder
  • fare for vekttap
  • lave proteinverdier (albumin) (under 35g/l, nedre grense for normalområdet)
  • forsnevringer/passasjehinder i svelg/spiserør

Sondeernæring må ikke brukes ved følgende tilstander:

  • Ileus
  • Symptomer ved kort tarm
  • Alvorlig diaré
  • Alvorlig akutt bukspyttkjertelbetennelse
  • Tilstopping i tarm
  • Vanskelig væskeproblematikk

Sondeløsningen må være fullverdig fordi de skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml) løsning med eller uten fiber. Det finnes også sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorbsjonsproblemer, pasienter med diabetes og med melkeallergi. I tillegg finnes spesialløsninger for kreftpasienter.

Parenteral ernæring

Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom peroral ernæring eller ernæring på sonde ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

Forsiktighetsregler må utvises ved følgende tilstander:

  • Nyresvikt
  • Hjertesvikt
  • Lungesvikt
  • Stort væske- og elektrolyttap
  • Diabetes mellitus 
  • Leversvikt

Subjective Global Assessment (SGA)

Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt sykelighet, dødelighet og livskvalitet.

Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini Nutritional Assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS 2002). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

Forberedelse

Sondeernæring

Sondespissen legges ofte i magesekken. Ved dårlig funksjon av magesekken, etter kirurgisk fjerning av magesekk (total gastrektomi) eller etter bukspyttkjerteloperasjon bør sonden legges i tynntarmen. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

Det vanligste er å legge inn sonden via nesen, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

Parenteral ernæring

Ved total parenteral ernæring kan både sentral og perifer vene benyttes. Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I såfall brukes en stor vene på underarmen, og en liten venflon. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

Gjennomføring

Alle pasienter veies regelmessing (1-2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

Sondeernæring

Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

Ved innlagt sonde, gjøres følgende:

  • Aspirering - for å kontrollere ventrikkeltømming bør det aspireres hver 4.–8. time. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
  • Ukentlig eller oftere - kontroll av ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
  • Månedlig - skifte sonde etter cirka 6 uker. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

Hvis det er umulig å tilføre legemidler gjenom munnen, kan det gis via sonde. Legemidler som finnes i flytende form foretrekkes. Tabletter kan eventuelt knuses og løses opp i vann eller sukkeroppløsning.

Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig færre bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

Bolustilførsel

Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn. Sondemat som tilleggsernæring kan gis som bolus hvis pasienten spiser noe.

Infusjonspumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1-2 døgn.

Kontinuerlig tilførsel

Dersom pasienten tåler bolus dårlig og plages med oppkast, ubehag fra magen, kvalme og diaré, bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger lengre ned enn magesekkens nedre åpning (polyrus).

Parenteral ernæring

Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus kan man ofte begynne med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man tilførselen forsiktig (10 kcal/kg/dag). Deretter økes tilførselen langsomt til 100 % i løpet av 4–7 dager. Dette for å unngå reernæringssyndrom.

Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

  • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
  • infusjonshastighet
  • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
  • glukose i blod og urin og elektrolytter, tas daglig i startfasen
  • leverprøver, nyrefunksjonprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

Ved total parenteral ernæringsbehandling over 1 måned tas tilskudd av vitaminer og sporstoffer.

Oppfølging

Ernæringsstatus vurderes ved etterkontrollene etter avsluttet behandling.

Les mer...