Kirurgisk behandling ved føflekkreft

Primær behandling

Primær eksisjonen av en suspekt føflekk kan med fordel foregå i primærhelsetjenesten, men ved tumor i spesielle lokalisasjoner er det naturlig å henvise pasienten videre. Spesielle lokalisasjoner er ansikt, øre, brystregionen, fingre, tær og fotsåle. Pigmenterte hudlesjoner som fjernes skal rutinemessig innsendes for histo-patologisk undersøkelse selv om det ikke er mistanke om malignitet.

Eksisjonsbiopsi av en føflekksuspekt hudlesjon skal gjøres ved at hele tumor fjernes med en elliptisk incisjon 2–5 mm ut i normal hud og med en pute av subdermalt fett. Dette gjør en god histologisk undersøkelse av hele lesjonen mulig, med bestemmelse av tumors tykkelse (Breslows), som igjen danner grunnlag for videre kirurgisk behandling.

Utvidet eksisjon

De siste årene er anbefalte eksisjonsbreddene for utvidet eksisjon ved histologisk påvist føflekkreft blitt redusert. De fleste defektene som oppstår med dagens anbefalinger kan lukkes direkte. Den utvidede eksisjonen/reeksisjonen bør gjøres ned til underliggende fascie. Det er den målte bredden før insisjonen som gjelder, altså ikke marginen av det fikserte materialet. Såret lukkes på vanlig måte.

Noen ganger kan det bli nødvendig å dekke defekten med et hudtransplantat, eventuelt en hudlapp med rekonstruktiv kirurgisk teknikk. Hvem som skal utføre reeksisjonen, avhenger av lokalisasjon, behovet for marginer og tilgjengelig kompetanse.

Eksisjonsvidde bestemt av tumortykkelse (Breslow)  
Føflekktypetype/Breslow tykkelse  Eksisjonsvidde (in vivo)
In situ/Lentigo maligna 0,5 cm
≤ 1 mm 1 cm
1–2 mm 1 cm
2–4 mm 2 cm
> 4 mm / Desmoplastisk
2-3 cm

Vaktpostlymfeknuter

Ved føflekkreft anbefales i dag vaktpostlymfeknute-undersøkelse (sentinel node) i primærdiagnostikken av ondartete føflekker i huden. Dette er primært aktuelt hos pasienter med melanomtykkelse mellom 1- 4 mm uten sårdannelse, og eventuelt mindere tumorer dersom sårdannelse. I Norge anbefales prosedyren i første omgang ved ekstremitetsføflekker. Disse utgjør 40 % av totalt antall føflekkreft i hud, med fordeling 10 % på overekstremitet og 30 % på underekstremitet. vaktpostlymfeknute-undersøkelse bør ideelt sett utføres samtidig med utvidet eksisjon. 

Lymfeknutekartlegging bør screenes i aksille eller lyske med ultralydundersøkelse og cytologi for å plukke ut pasienter med klare lymfeknutemetastaser, og dermed redusere antall vaktpostprosedyrer. 

Videre lokalisering av vaktpostlymfeknute gjøres med lymfoscintigrafi (radioaktive isotoper) og blåfarge. Da melanomer oppstår i hud må injeksjon av isotop og blåfarge gjøres rundt føflekken, eventuelt rundt arr hvis føflekken er fjernet ved diagnostisk prosedyre. Spesialblåfarge injiseres ved start av operasjon. Lokalisering skjer med leting etter blåfargede lymfekar/knuter og bruk av Geigerteller/γ-sonde. 

Kirurgisk behandling av lokalt residiv

Lokalt residiv defineres som tumorvekst i eller under arret etter primæroperasjonen. Kirurgisk behandling er aktuelt ved enkeltresidiv og består av vid eksisjon av tumor.

In-transit metastaser er spredning som oppstår mellom primærtumor og den regionale lymfeknutestasjon. Enkeltmetastaser av denne typen behandles med eksisjon i fritt vev. Er det multiple svulster, vil behandlingen være avhengig av lokalisasjon og omfang av metastasene.

Dersom metastasene er lokalisert på en ekstremitet vil, når kirurgisk behandling ikke er aktuell, behandling med isolert ekstremitetsinfusjon (ILI) eller ekstremitetsperfusjon (ILP) være aktuelt. Nasjonalt senter for denne type behandling er Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet.

Amputasjon av ekstremitet er sjelden aktuelt behandlingsalternativ. Dersom svulsten sitter på truncus, eller på ekstremitet når ILI/ILP ikke er aktuelt, kan lokal strålebehandling, CO2-laserbehandling eller elektrokjemoterapi være et alternativ. Dette vil særlig være aktuelt hos eldre mennesker.

Kirurgisk behandling av lymfeknutespredning

Hos alle pasienter med invasivt føflekkreft er det fare for spredning til regionale lymfeknuter. Affiserte knuter er faste eller harde i konsistensen, runde eller lett buklete i overflaten og er oftest den lymfeknuten som ligger nærmest primærlesjonen. Lymfeknutemetastaser er sjelden ved føflekker <1,0 mm i tykkelse, men for føflekker på 1,0 mm og tykkere vil tendensen til metastaser øke med økende tumortykkelse.

Ved klinisk mistanke om lymfeknutespredning, kan cytologisk undersøkelse (FNAC) bekrefte diagnosen. En negativ FNAC er ikke nødvendigvis konklusiv og bør gjentas dersom knuten vedvarer i å være suspekt etter en kort observasjonsperiode. Åpen biopsi kan øke faren for tumorsøl. Dersom eksisjonsbiopsi untaksvis må gjøres, bør hudinsisjonen legges slik at arret lett kan inkluderes i operasjonsfeltet ved et eventuelt senere radikal lymfeknutedisseksjon. Dette gjøres enten i helbredende hensikt eller for å oppnå lokal kontroll. Er helbredelse målet, det vil si at det ikke foreligger fjernspredning, må man så langt det er mulig sikre at det er utført en adekvat lokal behandling. Lokal kontroll er spesielt ønskelig i de tilfeller hvor det er truende tumorperforasjon.

Elektrokjemoterapi

Ved spredning til hud kan det være aktuelt å forsøke behandling med elektrokjemoterapi (ELC). Ved denne behandlingen benyttes elektriske impulser for å øke gjennomtrengeligheten av cellegiften, vanligvis Bleomycin®, inn i tumorcellen. Det oppnås ofte gode resultat. Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet har landsfunksjon for denne behandlingen. 

Regional perfusjonsbehandling (ILP) 

Ved mange spredningssvulster til arm/ben, der kirurgisk behandling ikke er aktuelt, bør intensiv lokal behandling, regional perfusjonsbehandling (ILP-isolated limb perfusion) med melfalan eventuelt kombinert med tumornekrose faktor under hypertermi (varmebehandling av ekstremiteten) vurderes. Studier har vist 90 % total respons med en slik behandling. Cirka 70 % oppnår komplett remisjon ved kombinasjon med melfalan og TNF. Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet har landsfunksjon for denne behandlingen.