Medisinsk behandling ved føflekkreft

Cellegiftbehandling

Føflekkreft er relativt lite påvirkelig av nåværende cellegiftbehandling. Tilleggsbehandling med cellegift har ikke vist noen effekt på overlevelse og er ikke etablert behandling for pasienter med føflekkreft. Utenom kontrollerte kliniske forsøk er det kun aktuelt å tilby cellegiftbehandling til pasienter med spredning som ikke kan fjernes kirurgisk eller som bør strålebehandles.

Dakarbazin (DTIC) er den mest brukte cellegift ved føflekkreft med spredning og gis intravenøst en gang hver 3. uke. Behandlingen gir relativt lite bivirkninger. Dersom det ikke oppnås effekt etter 2-3 kurer bør behandlingen avbrytes. Ved samtidige spredning til hjernen kan Temodal® vurderes da dette sannsynligvis går lettere gjennom blod-hjerne-barrieren. Temodal® tas som tabletter en gang daglig i 5 dager hver 4. uke. Effekten er som ved DTIC.

Ved manglende effekt av DTIC eller Temodal kan eventuelt andre cellegifter vurderes dersom det ikke er aktuelt med BRAF hemmer eller immunterapi. Carboplatin® /Docetaxel® kan gis intravenøst hver 3 uke, men gir mer bivirkninger og ikke bedre effekt enn DTIC. Vinblastin gis intravenøst en gang pr uke og cirka 7-10 % av pasientene har effekt av behandlingen. Det samme gjelder Docetaxel® (intravenøst ukentlig) og Lomustin® (CCNU) som tas som tabletter en gang hver 6. uke.

Ved inoperable lokal spredning i slimhinner og/eller systemisk sykdom i slimhinner er det aktuelt å forsøke cellegiftbehandling. Regimene er de samme som for føflekkreft i hud.

Immunterapi

Føflekkreft er en immunogen svulst som er godt egnet for immunterapi. Det er påvist svulstspesifikke cytotoksiske T-celler (CTL) i metastaser fra føflekkreft og det er påvist immunrespons mot føflekkassosierte antigener i serum.

Interferon alfa har vært forsøkt ved metastatisk føflekkreft, men responsraten var lav. Immunstimulerende behandling med Interleukin-2 i kombinasjon med cellegift har også vært forsøkt, men effekten er ikke bedre enn med DTIC alene og behandlingen gir betydelige bivirkninger.

Tilleggsbehandling etter lymfeknutedisseksjon eller gitt til pasienter med tykke melanomer viser forlenget sykdomsfritt intervall hos noen pasienter uten at overlevelsen forlenges. Behandlingen er langvarig, gir ofte betydelige bivirkninger og er ikke standardbehandling.

Ipilimumab (Yervoy®) er et humant monoklonalt antistoff mot CTLA4 (cytotoksisk T-lymfocytt antigen-4). Ipilimumab fører til økt T-celle aktivering og dermed immunresponsen hos føflekkreftceller. Ipilimumab har i studier vist økt median overlevelse med 2 måneder. Noen pasienter (cirka 15 %) blir langtidsoverlevere. Behandlingen består av 4 kurer som gis med 3 ukers mellomrom. Responsen på ipilimumab kommer sent, ofte etter avsluttet behandling. Det er også vanlig med en forbigående progresjon av sykdommen (pseudoprogresjon) før eventuell respons. Ipilimumab bør derfor vanligvis ikke brukes til pasienter med raskt progredierende sykdom, redusert almentilstand og/eller stort tumorvolum. Bivirkningene kan være alvorlige med autoimmun tykktarmbetennelse og betennelse i hud, lever og hypofyse som de mest vanlige. Det er svært viktig at pasienten rapporterer eventuelle bivirkninger raskt til avdelinger som har erfaring med behandling av slike bivirkninger. Medikamentet er godkjent av FDA (US Food and Drug Administration) og EMA ( European Medicine Agency) for behandling av føflekkreft med spredning. Ipilimumab er imidlertid så kostbart at sykehusene i Norge ikke har anledning til å bruke dette uten ekstra bevilgninger. I Norge gis (per september 2014) ipilimumab i en nasjonal fase 4 studie (IPI-4 studien).

En annen naturlig hemmer av T-celle aktivering er PD-1 (programmed death-1). Studier med antistoffer mot PD-1 viser lovende resultater og forventes å bli godkjent innen kort tid. Kombinasjonsbehandling med ipilimumab og Nivolumab® (PD-1antistoff) testes i en fase III studie etter lovende resultat i en fase I studie.

Signalhemmere (Targeted therapy)

Oppdagelsen av mutasjon i genet som koder for serine-threonine protein kinase, BRAF V600E mutasjon, i mange melanomer gir en mulighet for ”targeted therapy”. BRAF inhibitorer (Zelboraf og Tafinlar) virker på melanomceller hos cirka 50 % av pasientene som har denne mutasjonen i tumor. BRAF hemmere har også effekt på spredning til hjernen. BRAF mutasjon kan påvises i melanomceller hos cirka 50 % av pasientene med føflekkreft i hud og hos ca 10 % av pasientene med føflekkreft i slimhinner.

Både Zelboraf® og Tafinlar® gis som tabletter 2 ganger daglig. En eventuell behandlingseffekt er vanligvis raskt innsettende og med betydelig skrumping av tumor og bedring av symptomer. Varigheten av respons er imidlertid ikke sjelden relativt kortvarig (6-8 måneder). Etter en pause i behandlingen kan noen pasienter få ny effekt av BRAF hemmer ved rebehandling. De vanligste bivirkninger er diare, tørr hud, kløe, utslett, håravfall, fotosensitivitet som kan være svært uttalt, tretthet, betydelig ledd- og muskelsmerter og utvikling av godartete og ondartete svulster i huden. Tafinlar® har noe mindre fotosensitivitet enn Zelboraf®, men gir ofte feber og fortykkelse av huden. Det kan i noen tilfeller være aktuelt å stoppe behandlingen på grunn av bivirkninger. Dette dersom symptomatisk behandling, dosereduksjon eller en behandlingspause ikke hjelper. Dosereduksjon mer enn 50 % anbefales ikke.