Kirurgisk behandling ved brystkreft

Målsettingen for kirurgisk behandling er å oppnå lokal kontroll før sykdommen sprer seg.

Kirurgiske behandlingsmuligheter er enten å fjerne brystet (ablatio, mastektomi) eller brystbevarende kirurgi (BCT). Da fjerner man bare selve svulsten inkludert en sone rundt. i tillegg til å operere brystet fjernes også lymfeknuter i armhulen enten i form av vaktpostlymfeknute-biopsi (sentinel node-biopsi, SNB) og deretter fjerning av lymfeknuter i armhulen (aksilledisseksjon) dersom vaktpostlymfeknuten inneholder kreftceller, eller direkte aksilledisseksjon dersom forholdene tilsier det. Hos pasienter som gjør brystbevarende operasjon, kan man utelate aksilledisseksjon dersom det bare er spredning til 1-2 vaktpostlymfeknuter.

Pasienter som selv ønsker eller blir anbefalt å fjerne brystet, får tilbud om primær rekonstruksjon med protese. Protesen legges inn under den store brystmuskelen i samme inngrep som brystet fjernes. Som oftest legges det inn en såkalt ekspanderprotese primært. Denne fylles gradvis opp med saltvann etter operasjonen slik at hud og muskulatur tøyes og gir plass for en permanent silikonprotese som legges inn noen måneder senere (ekspanderprotesen fjernes samtidig).

Hos pasienter med fjernspredning eller hos pasienter med andre alvorlige sykdommer, kan man velge mindre omfattende kirurgi, eventuelt i kombinasjon med medisinsk behandling for å oppnå maksimal sykdomskontroll.

Ved brystkreft hos eldre bør det tas hensyn til andre sykdommer/begrenset leveutsikt.

Ved brystkreft hos gravide må behandlingen tilpasses graviditetslengde. Operasjon/narkose er sjelden noe problem. Det er også mulig å gjøre vaktpostlymfeknutebiopsi, men blåfarve skal ikke benyttes. Tilleggsbehandling må diskuteres i hvert enkelt tilfelle. Cellegift er beskrevet gitt i svangerskapet, i hvert fall i 2. og 3. trimester. Det er imidlertid en viss tilbakeholdenhet med hensyn til senvirkninger for barnet. Forløsning før tilleggsbehandling, i form av keisersnitt når det finnes tilrådelig, er en god løsning. Nøye samarbeid mellom kirurg, gynekolog, kreftspesialist og barnelege er nødvendig, samt at foreldrene deltar i beslutningsprosessen.

Brystkreft hos menn bør i prinsipp behandles på samme måte som hos kvinner, men brystbevarende behandling er lite aktuelt.

Premaligne forandringer

(DCIS)

Spredning til lymfeknuter forekommer praktisk talt aldri ved DCIS, og aksilletoalett skal derfor ikke utføres. Dersom pasienten får fjernet brystet bør det gjøres vaktpostlymfeknutebiopsi (SNB) ved DCIS grad 3. Om en ikke finner vaktpostlymfeknute, skal en avstå fra aksilledisseksjon fordi gevinstpotensialet er for lite i forhold til sannsynligheten for komplikasjoner som lymfødem, nevralgier og redusert skulderbevegelighet. Dersom det gjøres brystbevarende inngrep ved DCIS, kan man initialt avstå fra SNB, fordi dette er fullt mulig å gjøre i etterkant dersom histologisk undersøkelse likevel skulle vise invasivt carsinom.

Med den lave tilbakefallfrekvens en ser ved små grad 1 DCIS-svulster synes det forsvarlig å utelate postoperativ strålebehandling. Velger man brystbevarende kirurgi til pasienter med tumordiameter >10mm grad 1, eller for DCIS grad 2 og 3 uavhengig av størrelse, bør strålebehandling anbefales.

Oversikt over behandlingsforslag ved premaligne tilstander
Lesjon Kirurgi Reseksjonkant Strålebehandling
Epitelproliferasjon uten atypi Biopsi Fri eller affisert Nei
Epitelproliferasjon med atypi Biopsi Fri eller affisert Nei
LCIS Biopsi eller ablatio mammae bilateralt * Fri eller affisert Nei

DCIS, unifocal, Grad 1,
£ 10 mm

Vid eksisjon Fri * Nei
DCIS, unifocal, Grad 1,
11–40 mm
Vid eksisjon * eller ablatio mammae ** Fri * Ja, etter vid eksisjon
DCIS, unifocal, Grad 2,
0–40 mm
Vid eksisjon * eller ablatio mammae
Fri * Ja, etter vid eksisjon
DCIS, unifocal, Grad 3,
0–40 mm
Vid eksisjon * eller ablatio mammae
SNB ved ablatio***
Fri * Ja, etter vid eksisjon
DCIS, alle > 40 mm Ablatio mammae
SNB ***
Fri Nei

* hvis vid eksisjon er utført, anbefales minst 2 mm fri reseksjonskant
** uten aksilledisseksjon
*** hvis SNB ikke kan gjennomføres, anbefales det å avstå fra axilledisseksjon

Lokalavansert brystkreft

Lokalavansert brystkreft er definert som:

  • T3 primærtumor > 5 cm i størrelse, bedømt klinisk, ultralydmessig eller mammografisk
  • T4 innvekst i hud, papille eller muskel eller hvor det foreligger inflammatorisk kreft
  • N2-3 sammenvokste spredning til lymfeknuter i armhulen klinisk eller bildediagnostisk påvisbar spredning til lymfeknuter under kravebenet, over kravebenet eller litt til siden for brystbenet.

Dersom det ved diagnosetidspunkt foreligger lokalavansert brystkreft skal pasienten i første omgang ikke opereres. Det skal da gjøres stadiebestemmelse  (staging) med tanke på fjernspredning, og pasienten skal behandles med (primær) systemisk terapi (behandling som omfatter hele kroppen), etter konsultasjon og henvisning til regionalt onkologisk senter, før eventuelt lokalbehandling gjennomføres (kirurgi og strålebehandling).

Avansert (metastaserende) brystkreft

Brystkreft i stadium 4 behandles individuelt. Kirurgien vil vanligvis være begrenset, men tilstrekkelig til å opprettholde lokal kontroll over sykdommen leveutsiktene tatt i betraktning.

Les mer...