Utredning ved bensarkom

Ved utredning av bensarkom må pasienten gjennomgå klinisk undersøkelse med sykehistorie, bildediagnostiske undersøkelser og vevsprøvetaking. Hensikten med de ulike undersøkelsene er å fastslå svulstens celletype, utbredelse og eventuell forekomst av spredning for å kunne bestemme behandling.

Siden bensarkomer er så sjeldne, vil symptomer og funn fra muskel og skjelettsystemet i de aller fleste tilfeller ha annen årsak. De fleste bensarkomer er synlig på røntgen når svulsten gir symptomer, men kan oversees eller forveksles med godartete tilstander. 

Ved mistanke om sarkom skal utredningen gjøres ved det sarkomsenteret som skal behandle pasienten. Vevsprøve skal planlegges i samarbeid med den kirurg som skal utføre operasjonen. Dette er viktig, ettersom stikk-kanalen der vevsprøven er tatt må fjernes sammen med svulsten. Det er vesentlig at man unngår å forurense viktige muskler, blodårer eller nerver som senere skal opprettholde en god funksjon. Pasienten skal derfor henvises til sarkomsenter uten forutgående vevsprøve eller operasjon.

Bildediagnostiske undersøkelser

Vanlig standard bildediagnostisk utredning av bensarkomer består av røntgen og MR av tumorområdet og aktuelle knokkel, samt CT av lungene med henblikk på spredning til lunger. CT av svulstområdet vil kunne gi nyttig tilleggsinformasjon.

  • Røntgen viser skjelettets knokkelstruktur og annen forbening og forkalkning, men ikke benmarg og bløtvev. 
  • MR er vesentlig for kartlegging av svulstens utbredelse og hvilke anatomiske strukturer den berører.
  • CT viser skjelettets kalkholdige komponent og er bedre enn røntgen for fremstilling av bløtdeler. CT er også aktuelt dersom det foreligger forhold som taler i mot MR, for eksempel pacemaker.
  • Scintigrafi kan vise sykdommens utbredelse i den aktuelle knokkel, men også mulige andre lokalisasjoner.

I mange tilfeller kan diagnosen avklares ved at røntgenbildene vurderes ved sarkomsenter sammen med relevante kliniske opplysninger.

Typiske funn

Celle- og vevsprøver

Ved bensarkomer med bløtdelskomponent utenfor knokkel, eller med nedbryting av knokkelens overflate med åpning inn til svulsten, kan det gjøres ultralydveiledet vevsprøve

Hvis knokkelens overflate er intakt er ikke svulsten synlig på ultralyd. CT-veiledet vevsprøve er da foretrukket metode.

Ved CT- og ultralydveiledet vevsprøvel vil man som regel ta prøve med både grovnål til histologisk undersøkelse og finnål til cytologisk undersøkelse.  

Kirurgisk vevsprøve (liten operasjon utført på operasjonsstue) gjøres ved  enkelte tilfeller. Dette avgjøres i hvert enkelt tilfelle av behandlingsteamet.

Analyse av celleforandringer i brystet

Celle- og vevsprøver sendes til cytologisk/histologisk analyse. Analysene kan være avgjørende for hvilken behandling pasienten får.

De vanligste typene bensarkom er:

Osteosarkom

Osteosarkom er det vanligste sarkomet i ben. Mikroskopisk ses malignt utseende celler som produserer benvev eller osteoid. Det finnes mange subtyper. Klassifikasjon baseres på lokalisasjon i knokkelen og på kliniske, radiologiske og mikroskopiske funn.

Femurpreparat med osteosarkom. Histologisk bilde av osteoblastisk osteosarkom. Cytologisk bilde av osteoblastisk osteosarkom.

Klassisk osteosarkom

Klassisk osteosarkom ses hos unge i alderen 10–30 og sitter i metafysen i lange rørknokler, typisk rundt kneet og øverst i overarmen. Tumor viser malignt utseende celler som produserer osteoid og ben med forkalkninger. Det kan i tillegg ofte påvises områder med kondroblastisk og/eller fibroblastisk utseende. Dersom man ikke får representativ biopsi kan man feilaktig stille diagnosen kondrosarkom eller fibrosarkom på et slikt materiale.

Høyt differensiert intraossøst osteosarkom

Høyt differensiert intraossøst osteosarkom er et spolcellet, relativt cellefattig osteosarkom. Det er kun lett atypi i de spolformede cellene og det er få mitoser. Det ses varierende mengder høyt differensierte bentrabekler.

Teleangietaktisk osteosarkom

Teleangietaktisk osteosarkom er en relativt uvanlig variant av osteosarkom som radiologisk kan ligne en aneurysmal bencyste. Tumor viser store blodfylte cyster med ekspansjon av cortex. Mikroskopisk ses klassisk høygradig malignt osteogent sarkom i tillegg til hemorragiske cyster og rikelig med flerkjernede kjempeceller. Av og til kan det være vanskelig å påvise osteoid.

Parostealt osteosarkom

Femurpreparat med parostealt osteosarkom.
Tumor buker ut i knehasen.

Parostealt osteosarkom sitter på overflaten av knokkelen hovedsakelig distalt på femur og viser et lavmalignt, fibroblastisk vekstmønster med bendannelse. Halvparten av svulstene kan vise bruskdifferensiering. Enkelte tilfeller infiltrerer underliggende cortex og inn i knokkelen. Noen kan vise høygradig maligne komponenter, og kalles da dedifferensierte parosteale osteosarkomer. Disse har dårligere prognose enn de ordinære parosteale osteosarkomene. Cytogenetisk kan en påvise ringkromosomer i denne undergruppen, noe som skiller dem fra klassisk osteosarkom.

Ewings sarkom

Ewings sarkom, PNET (primitiv neuroektodermal tumor) og Askins tumor hører til en familie av maligne småcellete svulster ("the Ewing family of tumours") som viser varierende grad av neuroektodermal differensiering. Tumor kan være lokalisert i både bløtvev og benvev.

Histologisk ses små runde celler med sparsomt cytoplasma. Cellene er glykogenholdige, noe som kan påvises med PAS histokjemisk. Enkelte tilfeller kan vise mer pleomorfe celler. Det er ingen matrixproduksjon. Rosetter kan påvises og er relatert til neuroektodermal differensiering. Tumor er per definisjon høygradig malign og noen gradering er ikke meningsfull.

Det er en rekke differensialdiagnoser som for eksempel malignt lymfom, rhabdomyosarkom, småcellet osteosarkom, mesenkymalt kondrosarkom, småcellet karsinom og nevroblastom. Man utfører ofte en rekke spesialundersøkelser med immunhistokjemisk analyse, cytogenetisk og molekylærpatologisk (RT-PCR og FISH) undersøkelse, og av og til elektronmikroskopisk undersøkelse.

Immunhistokjemisk kan en se positivt funn for vimentin, CD99 (sensitiv, men ikke spesifikk) og FLI-1, men negativt funn for et panel med antistoffer med tanke på å utelukke andre svulster. PNET har positivt funn for enkelte neuroektodermale markører som synaptofysin, protein S-100 og kromogranin.

Humeruspreparat med Ewings sarkom. Histologisk bilde av Ewings sarkom. Cytologisk bilde av Ewings sarkom.

Ewings sarkom /PNET har diagnostiske genetiske funn. Den hyppigste translokasjonen er t(11;22)(q24;q12) med en EWSR1-FLI1 genfusjon (over 90 %). Det er flere varianter av translokasjoner ved Ewings sarkom/PNET der EWSR1 genet er involvert. Man må imidlertid være klar over at EWSR1 rearrangering også kan forekomme i andre maligne svulster som for eksempel myxoid liposarkom, ekstraskelatalt myxoid kondrosarkom og klarcellet sarkom, men med andre fusjonspartnere (se tabell nedenfor). Dette kan påvises ved cytogenetisk analyse, RT- PCR eller FISH.

Eksempler på kromosomforandringer der EWSR1 er involvert
Kromosomrearrangement Genfusjon Tumortype
t(2;22)(q35;q12) EWSR1-FEV Ewing sarkom
t(7;22)(p21;q12) EWSR1-ETV1 Ewing sarkom
t(11;22)(q24;q12) EWSR1-FLI1 Ewing sarkom
t(17;22)(q21;q12) EWSR1-ETV4 Ewing sarkom
inv(22)(q12;q12) EWSR1-PATZ1 Ewing sarkom
t(2;22)(q33;q12) EWSR1-CREB1 Angiomatoid fibrøst histiocytom/Klarcellet sarkom i bløtvev
t(12;22)(q13;q12) EWSR1-ATF1 Angiomatoid fibrøst histiocytom/Klarcellet sarkom i bløtvev
t(9;22)(q22;q12) EWSR1-NR4A3 Ekstraskeletalt myksoid kondrosarkom
t(11;22)(p13;q12) EWSR1-WT1 Desmoplastisk småcellet rundcellet tumor
t(12;22)(q13;q12) EWSR1-DDIT3 Myxoid liposarkom

Kondrosarkom

Kondrosarkom er en malign tumor bestående av bruskmatrix og bruskceller. Per definisjon skal en ikke se produksjon av osteoid, men det kan være reaktiv bendannelse.

Kondrosarkom inndeles på basis av lokalisajon (sentral, perifer, juxtakortikal), tilstedeværelse av en preeksisterende lesjon (de novo eller sekundært kondrosarkom utviklet på for eksempel et osteokondrom), celledifferensiering (lav/middels/høygradig malign) og histologiske varianter (klarcellet, mesenkymal, dedifferensiert).

Kondrosarkomer skilles fra enkondromer ved at den viser større cellerikdom og mer pleomorfi. Det ses stor variasjon i cellestørrelse, og ofte tokjernede celler. Mitoser ses sjelden. Myxoide partier og cystiske oppklaringer trekker i malign retning. Forkalkninger og forbening kan ses. Tumor infiltrerer ofte inn i cortex eller ut i omgivende bløtvev. Kondrosakromer av høyere malignitetsgrad kan vise stor atypi og rikelig myxoid matrix. Vekstmønsteret kjennetegnes av at tumor fyller benmargen mellom benbjelkene slik at benbjelkene blir lukket inne i  tumorvevet. Bruskvevet ligger da på begge sider av benbjelkene og helt inntil disse (såkalt "permeation"). Immunhistokjemi viser positivt funn for vimentin og protein S-100, men negativt funn for cytokeratin og EMA.

Dedifferensiert kondrosarkom viser høyt differensiert kondrosarkom med områder med skarp overgang til høygradig malignt sarkom uten bruskdifferensiering. Ofte er denne komponenten spolcellet.

Kondrosarkomer graderes i en tregradig skala 1–3. Grad 4 reserveres for dedifferensiert og mesenkymalt kondrosarkom.

Humeruspreparat med konvensjonelt kondrosarkom. Lysmikroskopibilde av normal leddbrusk til venstre og lavgradig malignt kondrosarkom til høyre. Lysmikroskopibilde av høygradig malignt kondrosarkom.

Kordom

Kordom er en lavgradig malign tumor, men er lokalt aggressiv utgående fra chorda dorsalis. Denne typen utgjør cirka 4 % av de maligne bensvulstene. Tumor er karakterisert ved et lobulært vekstmønster. Cellene ses ofte i strenger og flak med sterkt vakuoliserte celler ("physaliphorous") i en myoxid intercellulær substans. Immunhistokjemi viser positivitet for vimetin, cytokeratin, protein S-100 og EMA (dette kan brukes i differensialdiagnosen mot kondrosarkom).

Preparat fra korsrygg med kordom. Histologisk bilde av kordom. Cytologisk bilde av kordom.

Vurdering av preparat

Formålet med å undersøke operasjonspreparateter er å:

  • konfirmere preoperativ diagnose
  • vurdere utbredelse av tumor, karinfiltrasjon og nekroser
  • vurdere reseksjonsrender
  • vurdere behandlingseffekt av eventuell preoperativ behandling

 

Les mer...